miércoles, 25 de mayo de 2016

LINFADENECTOMÍA ESTANDAR VERSUS LINFADENECTOMÍA EXTENDIDA EN EL CÁNCER DE PÁNCREAS

El cáncer de páncreas es el 7º más frecuente en Europa, es la 5ª causa relacionada con la muerte con unos 70.000 muertos al año en la Unión Europea. Según el estudio EUROCARE 4 la supervivencia media a 1 año va del 11% en Malta al 28,3% en Bélgica 1. La supervivencia a 5 años en pacientes resecados  es del 18,6% 2 ó del 10-20% 3 con una duración de entre 13 y 21 meses 4. Los tumores menores de 2 cms alcanzan un 50% de supervivencia a los 5 años 2. Según datos de del NCDB (National Cancer Database) en los Estados Unidos esta misma supervivencia a 5 años, según los estadíos va del 32,8% en el estadío I, 20,3% en el II, 15% en el III y 11,9% en el IV, siendo las cifras equivalentes de la Japan Pancreas Society de 56,7%, 41,8%, 18,5%, 9,8% en el IVa y tan solo 2% en el IVb 2.


La cirugía es la única oportunidad de cura y de supervivencia a largo plazo de este agresivo cáncer. Guías clínicas como la de la NCCN (National Comprehensive Cancer Network) 5 americana, la ESMO (European Society of Digestive Oncology) 1 o el Consenso Español 6 tiene bien establecidas y son de dominio público la bases para el tratamiento de este tumor.

Siguiendo la clasificación TNM de estadiaje del AJCC (American Joint Committe on Cancer) 7 se establecen tres grupos: los tumores resecables que viene a suponer entre el 15 y 20% de los tumores de la cabeza y <5 cola="" cuerpo="" de="" del="" los="" span="" tumores="" y="">los resecables bordeline, en el límite de la resección, un 7% aproximadamente y que se definen como tumores que engloban un segmento corto de la arteria hepática, sin que se extiendan al tronco celiaco o contacten con la SMA (arteria mesentérica superior) y afecten a menos de 180º de la circunferencia u ocluyan el tronco venoso mesentérico portal (SMV-PV), y finalmente los tumores irresecables que vienen a suponer el 70-75% de los casos. Estos criterios de resecabilidad están bien establecidos en la guideline de la NCCN 5,  siendo el grado de afectación o no de la SMA y de la SMV-PV las condiciones que marcan el estatus de resecabilidad. En los pacientes resecados y en manos expertas la mortalidad ronda el 5% y la morbilidad el 30-40% 6.


Las metástasis linfoganglionares se encuentran según los estudios publicados entre el 60 al 90% de los pacientes 8 y es precisamente la afectación ganglionar uno de los factores pronósticos más relevantes en el cáncer pancreático.


Es la clasificación de los ganglios regionales en el páncreas, publicada por la Japan Pancreas Society en el año 1986, la más utilizada, con 18 estaciones nodales precisas y cuyos correspondientes subgrupos definen hasta 34 nodos distintos 9. El patrón de difusión de las metástasis linfáticas no es del todo claro.

Según Fujii 8 en su publicación de 2013, el páncreas presenta conexiones anatómicas con varios órganos, incluyendo grandes vasos, y por eso está irrigado tanto por el tronco celiaco como por la SMA.


Investigadores japoneses piensan que existen 2 ó si se quiere 3 rutas del drenaje linfático de la cabeza pancreática. La ruta superior que drena la parte alta de la cabeza, grupos 13a y 17a hacia la arteria hepática, grupos 8a y 8p. La ruta media y la inferior, que drenan el resto de la cabeza del páncreas, grupos 17a, 13b y 17b drenarían hacia los vasos mesentéricos, 14v y 14a y estos pueden comunicarse con los grupos de la arteria hepática 8a y 8p y tronco celiaco 9 8,10.11. Las denominadas “skip metástasis” o afectación ganglionar a saltos supondrían el 8%.


Los grupos ganglionares más comúnmente afectados, con algunas diferencias entre diversas publicaciones, son los pancreaticoduodenales posteriores, 13a y 13b, los pancreático duodenales anteriores 17a y 17b, los de la SMA, 14a y 14b, hilio hepático, 12a, 12b y 12 c, arteria hepática 8a y los para-aórticos, grupo 16, 3,4,9,12.


El pobre pronóstico que el cáncer de páncreas presenta a pesar de los avances quirúrgicos de las últimas décadas y la  importancia en dicho pronóstico de la afectación ganglionar, ha hecho que la extensión de la linfadenectomía a la hora de la resección pancreática se tema de controversia desde que Fortner 13 publicara en 1973 su abordaje radical.


El tema de debate se hace especialmente intenso con la aparición de los estudios japoneses de Ishikawa 14 en 1988 y Manabe 15 en 1989 que, pese al pequeño tamaño de las dos series, encontraban una diferencia significativa de la supervivencia a 5 años, alcanzando con la linfadenectomía extendida cifras del 28% contra <10 0="" 33="" contra="" respectivamente.="" span="" y="">


Los múltiples estudios que se publican en los años siguientes, la mayoría con muchos defectos estadísticos en su confección y escaso número de pacientes, gozan además de confusión a la horas de diferenciar entre linfadenectomía estándar y extendida 16. Es por ello por lo que en 1998 se lleva a cabo un International Workshop en Italia que diferencia entre linfadenectomía estándar, radical y extendida 17.


Esta conferencia de consenso es poco aclaratoria y siguen viéndose publicaciones como la de Nimura en 2004 18 con lo que podríamos llamar una linfadenectomía estándar mínima, solo reconoce los ganglios 13a,17a, 13b y 17b, frente a otras como la linfadenectomía estándar alargada de Coppola 10 en 2010 que incluye los grupos pancreaticoduodenales anteriores y posteriores, 13a, 17a, 13b, 17b, los del hilio hepático, 12a, 12b, 12c, 12p, de la arteria hepática común 8a y 8p, del tronco celiaco, 9, del origen de la arteria esplénica 11p, de la vena mesentérica superior 14v y el margen dcho de la SMA 14a.


En mi opinión la linfadenectomía del Zurich Approach 3 en 2013 y la de la conferencia de consenso del IGSPS (International Study Group of Pancreatic Surgery) 19 en 2014  son las realmente denominadas linfadenectomías estándar donde incluyen los ganglios supra e infrapilóricos, 5 y 6, los anteriores de la arteria hepática común, 8a, los del hilio hepático, 12a, 12b, 12c y 12p, los pancreaticoduodenales posteriores, 13a y 13b, los localizados a la dcha de la SMA 14a y 14b y los pancreaticoduodenales posteriores, 17a y 17b.




El propio IGSPS define también el esquema de la linfadenectomía para aquellos casos de pancreatectomía izda, ganglios del eje celiaco, 9, hilio esplénico 10, próximal y distal de la arteria esplénica, 11p y 11d y del borde inferior del cuerpo y cola del páncreas, 18.


La linfadenectomía extendida incluiría además de los ganglios referidos en la estándar los ganglios posteriores de la arteria hepática común, 8p, los del eje celiaco, 9, los de la SMA distal a la primera rama yeyunal, 14d, la limpieza completa de todos los ganglios interaorto-cava, 16 6,16 y la del tejido linfático y conectivo adyacente al espécimen.


Antes de exponer las publicaciones que avalan mi defensa de la linfadenectomía estándar me gustaría hacer una breve referencia a los ganglios para-aórticos o inter aorto-cava, grupo 16, considerados para la Japan Pancreas Society y para la clasificación TNM como M1, y que no son extirpados en la mayoría de los centros Europeos 2,7. Estos ganglios se consideran una segunda fase de la difusión linfática en el cáncer pancreático, es decir, metástasis a distancia y su diagnóstico preoperatorio es un reto.


La afectación de los mismos, en el trabajo del grupo de la Universidad de Paris del Prof. Paye 4, es del 15,3%, y se ven afectados a través de la red linfática que rodea a las arterias pancreaticoduodenales posteriores, mesentérica superior y hepática común.


Para este y otros grupos 10, el muestreo de estos ganglios al inicio de la cirugía (maniobras de Kocher y Catell), es un procedimiento sencillo y seguro que no altera para nada el postoperatorio de los enfermos y es recomendada su realización antes de la linfadenectomía estándar.


Aunque para la guía de la NCCN 5 la afectación ganglionar es de por sí un marcador de enfermedad sistémica y la extirpación ganglionar no altera la supervivencia media, este trabajo francés demuestra que la afectación puntual de este grupo ganglionar, como puede verse en los gráficos, influye significativamente tanto en la supervivencia media como como en la supervivencia libre de enfermedad.


El debate se plantea ahora en qué hacer si tras el sampling de estos ganglios, el estudio por congelación demuestra que están afectados. Para la mayor parte de las publicaciones revisadas la decisión es seguir adelante con la duodenopancreatectomía aunque su consideración sería de intervención paliativa. La excepción serían los pacientes con alto riesgo quirúrgico, los de edad avanzada, los casos en los que se observe invasión de grandes vasos por el tumor o si el CA 19-9 está muy elevado 3,10,19. En estos casos abortar la resección parece lo más lógico. Sin embargo, el grupo de la Universidad de París, dado el mal pronóstico de estos pacientes, contraindica la duodenopancreatectomía 4.


Los estudios retrospectivos que se publicaron a continuación de los trabajos de Ishikawa y Manabe, entre los años 1988 y 2005, son muy heterogéneos, están lastrados de severos defectos metodológicos como muestras muy pequeñas, importantes diferencias en la mortalidad postoperatoria entre los dos tipos de linfadenectomía, diferentes estrategias quirúrgicas y mezcla de pacientes con enfermedad en estadio muy diferente. Entre ellos 3 hablan en favor de la linfadenectomía extendida, uno solo encuentra la diferencia en pacientes N1 y el resto no encuentra diferencia alguna en la supervivencia 2,5,9,11,21.






Los estudios prospectivos no randomizados llevados a cabo entre 1998 y 2003 muestran en cuatro de ellos mejor supervivencia con la linfadenectomía extendida pero también tienen severos defectos metodológicos, principalmente el considerar diferentes tipos de linfadenectomía estándar, la mayoría con muy pocos ganglios extirpados, encontrar grave morbilidad postoperatoria sobre todo en malnutrición por diarrea grave hasta en el 17% de los casos o la curiosidad de ver solo reflejada la mejor supervivencia en pacientes N0 y no en los N1 2,5,9,11,21.


En cuanto a los estudios prospectivos randomizados (RCT), años 1998 a 2014, provenientes de la Universidad de Padova 17, del Johns Hopkins Hospital de Baltimore 22, de la Mayo Clinic de Rochester 23 o multicentricos de Japon 24 y Corea 25, ninguno demostró superioridad de la extendida que con la estándar. Los defectos metodológicos fueron importantes también, principalmente la diferente consideración en los trabajos entre la extensión de la linfadenectomía y el empleo o no de terapias adyuvantes. El trabajo italiano, en un análisis posterior demostró una ligera ventaja de supervivencia con la extendida en enfermos N1.

De todos ello el estudio multicéntrico randomizado de la República de Korea hecho por Jang et al  25 en 2014, con 2 brazos de más de 80 pacientes cada uno, en el que participan 18 hospitales y 17 cirujanos expertos en cirugía pancreática con una randomización 1:1, es uno de los mejor diseñados y cómo podemos ver en las gráficas de supervivencia no demuestran diferencias ni en la supervivencia media, ni en la supervivencia media por intención de tratar ni en la supervivencia libre de enfermedad. Tampoco se demuestra cuando diferenciamos entre N0 y N1.



Son varios los meta-análisis que se han hecho desde el 2007 en que apareció el primero pero en todos ellos los estudios prospectivos randomizados que se viene a incluir son los mismos. El primero corresponde a Michalski et al. 21 de la Universidad de Heidelberg en 2007, el segundo a Iqbal et al 26 en 2009 del Royal London Hospital y el tercero a Dasari et al 11 del Queen Elizabeth Hospital de Birmingham en 2015. En todos ellos los diagramas de bosque (Forest Plot) muestran el diamante pisando el valor 1 lo cual indicada que no existe significación alguna en supervivencia entre la linfadenectomía estándar y la extendida, incluso en el último de ellos tampoco se alcanza significación cuando se atiende solo a los pacientes PLN (ganglios positivos). En todos los estudios analizados uno de los defectos  más importantes es pequeño volumen de pacientes incluidos en los estudios.



Pawlik et al 27 del Anderson Cancer Center de Houston en 2005, con un estudio cohortes retrospectivo demostró que para demostrar que la linfadenectomía extendida mejora la supervivencia de manera significativa sería necesario diseñar un estudio randomizado con más de 200000 pacientes por brazo y eso, lógicamente, es imposible.

La afectación ganglionar como venimos diciendo es unos de los factores predictivos de supervivencia más potentes en el adenocarcinoma de páncreas, sin embargo, a diferencia de la mayoría de los canceres gastrointestinales en los que es posible la distinción entre N1, N2, N3, el vigente sistema de estadificación del cáncer pancreático solo distingue No: no afectación de ganglios regionales y N1: ganglios regionales afectados. Estudios basados en el Surveillance, Epidemiology and End Results Registry (SEER) han investigado el número correcto de ganglios extirpados (ELN) para un correcto estadiaje N0, el valor pronóstico del número de ganglios afectados (PLN) y el de la relación entre PLN y ELN (LNR) 28.

En el RCT de Jang et al 25en la República de Korea en el año 2014, aunque el número total de ganglios extirpados fue significativamente inferior en el grupo estándar, 17,3 sobre 33,7, no hubo diferencias en el número de ganglios metastatizados, 2,2 y 2,6 respectivamente. La LNR fue significativamente más alta en el grupo estándar, 0,15 que en el grupo extendida, 0,09.

. La ESMO encuentra que una LNR ≥0,2 es un factor pronóstico negativo independiente (level of evidencie III, Recommendation B) 1. En este valor es donde se pondría el límite de corte para empezar a marcar un pronóstico negativo.

Sin embargo otros estudios como el llevado a cabo en las Universidades de Heildelberg y de Munich por Strobel et al 28 en 2015, con más de 2000 resecciones pancreáticas, y cuyo objetivo era evaluar el valor pronóstico de PLN y LNR aportan algunos datos contrarios a los anteriores.

Recomiendan que una linfadenectomía para un correcto estadiaje deje de contener al menos 15 ganglios durante la duodenopancreatectomía, al distinguir entre 0, 1, o más ganglios afectados, encuentran que no existe diferencia en la supervivencia entre PLN 0 y PLN 1 y si en cambio con PLN 2-7 y PLN ≥8. Al tener en cuenta la LNR, el valor de corte de 0,2 permite encontrar diferencias significativas de pronóstico pero su valor es inferior al valor de PLN cuando se extirpan gran número de ganglios.


Esta circunstancia viene confirmada también por el estudio retrospectivo de Maello et al 12, de la Universidad de Verona, publicado también en 2015. Este estudio con 255 duodenopancreatectomía válidas, demuestra que así como aumenta el número de ELN, disminuye el valor de LNR y por tanto su significación pronóstica y, por el contrario, aumenta el valor de PLN que adquiere una curva binaria.

Curiosamente la estación ganglionar 14a-b se muestra también como un factor independiente de supervivencia.

En nuestra casuística, con datos provisionales sacados de una tesis doctoral en marcha, el valor promedio de ELN es de 13,97, algo inferior a los 15 recomendados, PLN  es de 3,34, que supone un LNR de 0,23, en el límite del pronóstico negativo.

Si con lo expuesto hasta ahora nos debemos decantar la linfadenectomía estándar la idónea, esta convicción se refuerza cuando analizamos además la morbimortalidad añadida que una linfadenectomía extendida parece proporcionar. El estudio realizado en la República de Korea 25  muestra que la morbilidad es ligeramente superior con la linfadenectomía extendida, 43% versus 32,5% aunque sin alcanzar diferencias significativas. Los meta-análisis realizados tanto por Dasari et al 11 como por Michalski et al 21 muestran conclusiones similares e incluso llegan a demostrar significación estadística cuando se considera la morbilidad global aunque luego el estudio multivariante de cada complicación no alcanza significación.


Algunos de los autores revisados destacan como trascendente el empeoramiento de la calidad de vida que supone el porcentaje de casos con diarrea intratable que repercute en una malabsorción y la correspondiente desnutrición 2,3. Esta diarrea estaría relacionada con la limpieza circunferencial de los plexos nerviosos y sus fibras parasimpáticas, en torno a la SMA y el eje celiaco, con la consiguiente repercusión en la motilidad intestinal 2,10,25.

En conclusión, basándonos en la evidencia recogida, los artículos revisados y los meta-análisis muestran que la linfadenectomía estándar debe ser de elección en la duodenopancreatectomía dado que la extendida no aporta beneficios oncológicos y conlleva peor calidad de vida por el incremento de la morbilidad.
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miércoles, 5 de noviembre de 2014

VENTAJAS DE LOS SISTEMAS DE VISIÓN 3D EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

El 10 de diciembre de 2009 el director canadiense James Cameron estrenó en Londres la película Avatar que es considerada la primera gran película comercial rodada con tecnología 3D. Tan solo 6 meses después, en junio de 2010 y muy cerca de Londres, en el Royal Surrey County Hospital de Guildford, el Dr. Iain Jourdan lleva a cabo la primera colecistectomía laparoscópica con tecnología 3D. No cabe la menor duda que sin la industria del cine y la industria del entretenimiento en casa, en el campo médico-quirúrgico no se hubieran producido los avances que han permitido desarrollar monitores 3D que, mediante el empleo de unas gafas polarizadas, permiten recuperar la tercera dimensión.

En el año 1985 Erich Muhe realizó en Alemania la primera colecistectomía laparoscópica aunque no fue suficientemente difundida. Fue sin embargo Philippe Mouret quien pasó a la historia en 1987 como pionero de esta técnica, sin utilizar trócares y sí incisiones adicionales y posteriormente François Dubois popularizó la conocida como técnica francesa. Este gran avance técnico que se produce a finales de los años 80, y que tanto ha cambiado la cirugía actual, permitiendo rápidas recuperaciones, menor dolor postoperatorio, ventajas estéticas y pronta vuelta al trabajo, ha tenido el gran inconveniente de que la visión proporcionada por las pantallas planas ha sido una visión en dos dimensiones, perdiendo la visión binocular que el cirujano tiene en la cirugía abierta.

¿Cuáles son las desventajas que para el cirujano ha supuesto esta pérdida de la visión binocular?. Al tener que ver las imágenes en una pantalla plana 2D, el cirujano tiene menor destreza en sus manos, desarrolla una mayor fatiga muscular, se produce un claro aumento del stress y la mano no dominante pierde mucho protagonismo. No obstante el cerebro humano es capaz de aprender y desarrolla trucos para vencer la pérdida de la profundidad o tercera dimensión. Con una curva de aprendizaje más o menos larga, según la destreza de cada uno, el cerebro del cirujano comienza a interpretar las sombras, utiliza el paralelaje en los movimientos y se nutre de la experiencia que va adquiriendo. 
Es por todo esto por lo que la cirugía laparoscópica básica se ha desarrollado de manera rápida y universal, hasta tal punto que técnicas como la colecistectomía o la apendicectomía laparoscópicas se han convertido en el gold-estándar actual. No ha sucedido lo mismo con la cirugía laparoscópica avanzada. Técnicas complejas como la cirugía de los órganos sólidos o la cirugía oncológica del tubo digestivo, que precisan una larga curva de aprendizaje, se han desarrollado mucho menos por todo el mundo. El abordaje de la celda pancreática para localizar los ejes vasculares, la preparación para la hepatectomía con la maniobra de Pringle para evitar el sangrado, la transección de los pedículos vasculobiliares hepáticos o las anastomosis gastroyeyunales conllevan un grado de dificultad elevada con una visión 2D.

Sin embargo, a la vez que se va desarrollando la cirugía laparoscópica, surgen avances tecnológicos muy importantes. En 1983 el profesor GF Buess, en la universidad alemana de Tübingen presenta su técnica la Transanal Endoscopic Microsurgery mediante la cual extirpa lesiones rectales por vía transanal, utilizando un dispositivo de visión estereoscópica con un sistema óptico bicanal, bien conocido por nosotros por ser el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, a través del Dr. JM Ramírez, uno de los primero lugares a donde se exporta. Sin embargo estos dispositivos, especie de microscopios quirúrgicos, también utilizados por oftalmólogos, neurocirujanos y otorrinolaringólogos, ha fracasado con los cirujanos generales al preferir éstos una visión más espacial. En el año 2000 la FDA americana autoriza la utilización del robot Da Vinci, inicialmente diseñado para la telecirugía, para la realización de multitud de intervenciones quirúrgicas con un enfoque mínimamente invasivo. La robótica recupera sobre la cirugía laparoscópica convencional 3 grandes ventajas, la visión 3D, el aumento del número de grados de libertad de los instrumentos y la disminución de la fatiga y el temblor del cirujano. Entre los muchos prototipos diseñados para conseguir imágenes 3D durante estos años ha existido un común denominador, la aparición en los cirujanos de efectos secundarios como dolor de cabeza, mareo y fatiga ocular. Esto ha hecho que su difusión hay sido escasa. En el año 2008 en Japón, el Department of Surgery and Oncology de la Universidad de Kyushu en Fukuoka desarrolla en 3D dome-shaped display (3DD) con alta resolución (XGA) llamado Cyberdome. Con este dispositivo consiguen recuperar la profundidad y mejora claramente la ejecución de las distintas pruebas a las que se somete al cirujano con respecto a la visión 2D. En 2013 Sony desarrolla un nuevo sistema, no disponible todavía en nuestro medio, que denomina 3D Surgeon Helmet y que le permite al cirujano obtener una excelente visión 3D.






Es por estas fechas en las que las casas comerciales que nos surten habitualmente en nuestros hospitales comienzan a presentarnos dispositivos 3D pioneros. Se conseguía una visión 3D, pero se perdía brillo en la imagen y por tanto calidad. Algunas de las cámaras necesitaban incluso soporte por su tamaño y peso. Su difusión estaba siendo muy limitada por problemas de costes y por los efectos secundarios en el cirujano, dolor de cabeza, mareos y fatiga ocular. Sin embargo un importante cambio se ha producido con la introducción de la tecnología de la polarización pasiva. Con la ayuda de gafas que llevan filtro de luz polarizada, cada ojo percibe en el monitor 3D un fotograma del mismo campo que se integra en el cerebro y genera una visión tridimensional. Esta tecnología ha permitido que las grandes casas comerciales AESCULAP, KARL STORZ Y OLYMPUS introdujeran en el mercado, a precios razonables, torres 3D con laparoscopios que tienen un sistema dual de lentes capaz de proporcionar las 3 dimensiones. La torre OLYMPUS utilizada por nosotros, compatible con endoscopios 2D, utiliza un monitor 3D, gafas polarizadas y un laparoscopio con el sistema Endoeye Flex 3D, libre de foco, capaz de 100 grados de angulación, muy ligero y con funcionamiento mediante sistema “plug and play”.



Esta nueva tecnología aporta ventajas para el cirujano: Se consigue una mejor visualización de los campos operatorios difíciles, al recuperar la profundidad, se utiliza mejor la mano no dominante al descargar la dominante (comprobado con e.m.g.), la actuación es más segura en situaciones urgentes como el sangrado y se disminuye de manera muy significativa el tiempo requerido para la realización de suturas. Estas ventajas deben suponer en el futuro una mayor expansión de la cirugía laparoscópica más compleja.

Algunas recomendaciones para el uso de las torres 3D: Obscurecer el quirófano mejora la visión; si la visión es neblinosa, aumentar el brillo calienta las lentes frontales y desaparece el efecto; cerrar de manera alternativa uno u otro ojo permite ver si uno de los canales está sucio; alejar la posición de los puertos del puerto óptico es una buena medida para no violar la ventana estereoscópica que tan molesto es para una buena visión; y finalmente, el manejo cuidadoso de los laparoscopios 3D es indispensable dada su extrema fragilidad.

Son muy pocos los estudios clínicos publicados que comparan cirugía laparoscópica con tecnología 2D y 3D. Un estudio de 2013 realizado en tres hospitales turcos compara la realización de colecistectomía laparoscópica y demuestra un menor tiempo en su ejecución con tecnología 3D. Falta por demostrar si su empleo disminuye el número de complicaciones y la conversión a cirugía abierta. En julio de 2014 se publica otro artículo en el hospital de Chennai, antigua Madras, en el estado Tamil Nadu, al sur de la India, con varias técnicas quirúrgicas laparoscópicas, colecistectomía, hernioplastias inguinales e incisionales, extirpación de quistes de ovario, gastrectomías distales y adhesiolisis, en el que se demuestra un menor tiempo de ejecución con la tecnología 3D Viking Systems que ellos emplean, especialmente llamativa en la laparoscopia más avanzada. En esta publicación, se evaluaron también la calidad de la imagen, la percepción de profundidad, la facilidad para anudar y la coordinación mano-ojo que fueron superiores con la laparoscopia 3D y la tensión durante la operación y la visión 30º del laparoscopio que fueron inferiores con 3D.




Por el contrario son muchos los estudios comparativos entre laparoscopia 2D y cirugía robótica. Aquí presentamos dos en hemicolectomía dcha y en resecciones gástricas en las que ambas publicaciones demuestran algunas ventajas con la cirugía robótica, difíciles de justificar dado el elevado coste de la misma.

Los estudios comparativos entre tecnología 2D y 3D son fundamentalmente experimentales. Por ejemplo en el artículo del equipo del profesor Buess del 2012 se plantean 5 tareas diferentes, de más sencillas a más complejas como la sutura continua, entre dos grupos, estudiantes y cirujanos. Tanto los errores como el tiempo de ejecución tendían a ser menores con tecnología 3D aunque no siempre hubo diferencias entre estudiantes y cirujanos, notándose más cuanto más complejas fueron las pruebas.


 En el estudio suizo de Wagner también del 2012 encuentran una clara mejora en el tiempo de ejecución de las tareas con tecnología 3D y con el robot, sobre la laparoscopia convencional, tanto en tareas sencillas como más complejas e independientemente de la experiencia de los cirujanos. 


El Dr. Iain Jourdan, el mismo que realizó la primera colecistectomía laparoscópica con tecnología 3D, ha publicado recientemente otro estudio experimental que viene a demostrar prácticamente lo mismo. Las tareas realizadas requieren menor tiempo de ejecución y se cometen menos errores si se emplea la tecnología 3D. En este estudio se evaluó también el Task Load Index que la NASA diseñó y que se utiliza para ver la influencia en los individuos de la carga de trabajo. En él se demuestra que 4 de las seis dimensiones subjetivas medidas mejoran con la tecnología 3D. 


Finalmente el trabajo experimental de Corea, del 2010. con diferentes tareas y a lo largo de varios días de entrenamiento encontró una clara mejoría en el mareo provocado por las imágenes 3D, mareo que era mayor entre los novatos y además midió la media cuadrática en determinaciones de electromiografía de varios grupos musculares. En estos histogramas se observa como el brazo dominante realiza menores esfuerzos con 3D y en cambio el no dominante los aumenta, tal vez por una mayor participación.



En el quirófano del futuro las imágenes van a  ocupar un gran espacio. Pantallas en la pared nos permitirán ver las imágenes diagnósticas, los modelos tridimensionales creados con las mismas, la simulación y planificación de las intervenciones. Junto a estas imágenes integradas en la pared se podrá disponer de imágenes intraoperatorias, tanto radiológicas como endoscópicas, con las correspondientes torres 3D y dispositivos de robótica. A través de las imágenes conseguiremos llegar a la realidad virtual aumentada que supone un rápido feedback visual con el cirujano, pudiendo disponer de modelos anatómicos en 3D que van a ayudar a enseñar y planificar las intervenciones y todo conjuntamente permitirá la navegación quirúrgica, de interés muy especial en las técnicas sobre órganos sólidos. La cirugía semiautomática que podremos realizar tendrá el potencial de revolucionar la técnica quirúrgica.





Las inversiones de los próximos años, tal vez en el aire por la crisis y los cambios de modelo económico, debieran conducirnos de manera rápida a todo lo aquí descrito. La tecnología está ya a nuestra disposición, falta evaluar y adecuar los costes.


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