PERFORACIÓN GASTRODUODENAL TRATADA POR LAPAROSCOPIA

La perforación de la úlcera gastroduodenal a la cavidad peritoneal es una grave complicación que ha sufrido hitos importantes en lo que a su terapéutica se refiere desde que Mikulicz a finales del siglo XIX practicara la primera sutura de la perforación. Con la aparición primero de los inhibidores de los receptores H2 a finales de los años setenta en el siglo XX y posteriormente de los inhibidores de la bomba de protones (IBP), el descubrimiento del Helicobacter Pylori y su tratamiento erradicador y los avances en la cirugía endoscópica, la sutura de la perforación realizada por vía laparoscópica, seguida del tratamiento de la úlcera con IBP y la erradicación del Helicobacter si se hubiera detectado, se ha convertido en una intervención idónea para esta complicación.

TIEMPOS DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

-Posición: Decúbito supino con el cirujano principal a la izquierda del enfermo o bien entre las piernas del paciente
-Colocación de trócares: Trocar umbilical, 2 trócares de trabajo y uno para el separador hepático
-Inspección de la cavidad abdominal
-Aspiración del líquido libre peritoneal
-Liberación de posibles adherencias en torno a la perforación
-Sutura de la perforación con 2-3 puntos de seda 2/0 y epiploplastia
-Amplio lavado de la cavidad peritoneal (bolsas de 5 litros de suero fisiológico templado)
-Colocación de drenajes aspirativos: uno junto a la perforación y lecho subhepático y el otro en el fondo de saco de Douglas



VIDEO: TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DE LA PERFORACION DEL ULCUS GASTRODUODENAL

PAUTA POSTOPERATORIA

-Aspiración endodigestiva 72 horas
-Antibioterapia (Habitualmente Cefuroxima o Amoxiclavulánico)
-Tratamiento con IBP (omeprazol o similares), inicialmente via endovenosa para luego continuar por vía oral durante 3 meses.
-Analgesia habitual
-Se reanuda la ingesta oral al desaparecer el íleo paralítico. No es indispensable practicar antes un tránsito digestivo con contraste radiológico hidrosoluble para demostrar el sellado de la perforación.
-Erradicar Helicobacter si se demuestra su presencia en los controles ambulatorios, una vez dado de alta el paciente

CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DEL ULCUS GASTRODUODENAL PERFORADO
El tiempo transcurrido desde el momento de la perforación hasta el inicio de intervención quirúrgica es un factor pronóstico importante. Algunos estudios experimentales en animales han revelado que el aumento de la presión provocada por el dióxido de carbono, para la creación del neumoperitoneo, aumenta el riego de bacteriemia y sepsis cuando la duración de la peritonitis sobrepasa las 12 horas de evolución. En humanos se ha demostrado la seguridad de la laparoscopia en casos de peritonitis en amplias series publicadas. Boey y colaboradores identificaron la evolución mayor de 24 horas como factor predisponente de mortalidad. También se ha observado una fuerte asociación entre el tiempo de evolución de la perforación y la aparición de complicaciones, letales o no. Su número aumenta entre las 6 y 12 horas, se duplica entre las 12 y 24 y puede llegar a multiplicarse por 10 cuando han pasado más de 24 horas. Nuestro criterio es contraindicar el abordaje laparoscópico de los pacientes con perforación gastroduodenal si la evolución de la peritonitis supera las 12 horas o si existen signos de shock. En cualquier caso, parece lógico que cirujanos con escasa experiencia laparoscópica decidan el abordaje tradicional ante la presencia de factores de riesgo. Katkhouda y colaboradores demostraron que la evolución de los pacientes con shock establecido antes de la intervención, que fueron tratados por vía laparoscópica, fue peor que la de los que no lo presentaban. La presencia de sangrado, obstrucción, las perforaciones de gran tamaño, la cirugía del compartimento supramesocólico previa y las enfermedades cardiopulmonares han sido identificadas también como contraindicaciones relativas, responsables en ocasiones de mayor tasa de reconversión, complicaciones postoperatorias, prolongada estancia hospitalaria y prolongado tiempo de recuperación.

Se ha atribuido al abordaje laparoscópico de la perforación gastroduodenal una duración de la intervención superior a la vía abierta. Es evidente que la laparoscopia ha supuesto, especialmente en el inicio de la curva de aprendizaje, una prolongación de los tiempos quirúrgicos, pero pensamos que la experiencia tiende a acortarlos (duración media en torno a 60 minutos), pero no debemos caer en la tentación de disminuir la duración del lavado peritoneal, que debe ser amplio y prolongado, para obtener tiempos próximos al abordaje tradicional. Con relación al lavado peritoneal, recomendamos que se realice con suero fisiólógico templado, utilizando las bolsas de lavado de 5 litros que emplean los urólogos en la cirugía transuretral. El empleo de Yodopovidona diluída o de antibióticos en el líquido de lavado no debe recomendarse en nuestra opinión al no existir evidencia sobre su beneficio. Al respecto existe una reciente publicación experimental de Qadan y colaboradores que podría cambiar estos conceptos de poder ser trasladada a humanos.

La mayor presencia de colecciones residuales en cavidad peritoneal que requieran tratamiento antibiótico, drenajes percutáneos o incluso reintervenciones, que algunos trabajos han atribuido al abordaje laparoscópico, parecen más propias de una incorrecta aspiración del líquido peritoneal libre, de un lavado peritoneal poco intenso y de una errónea colocación de los drenajes, que del propio abordaje.

Podemos concluir que el abordaje laparoscópico en la perforación del ulcus gastroduodenal es seguro y fácil de reproducir por cualquier cirujano medianamente introducido en la cirugía laparoscópica. La sutura de la perforación, la epiploplastia y el lavado peritoneal exhaustivo son los 3 elementos claves de la intervención, al igual que hacíamos en cirugía abierta tras el advenimiento de los pontentes fármacos antiulcerosos. Desaconsejamos este abordaje con peritonitis evolucionadas, en general más de 12 horas. Aunque existen artículos que demuestran las ventajas postoperatorias de la laparoscopia, a saber, estancia hospitalaria más corta, menor dolor postoperatorio, menores complicaciones pulmonares o menor patología derivada de la herida abdominal, no existen metaanálisis que demuestren que este abordaje sea superior a la vía abierta. Estudios más extensos y una mayor estratificación de los pacientes según las horas de evolución de la peritonitis y sus factores de riesgo podrán aportar más luz en los próximos años.

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