AUTORES:
Alfredo Jiménez Bernadó, Jefe de Sección de Cirugía General, Coordinador de la UCMA; Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
Pedro Cía Blasco, Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Unidad del Dolor. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
Alfredo Jiménez Bernadó, Jefe de Sección de Cirugía General, Coordinador de la UCMA; Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
Pedro Cía Blasco, Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Unidad del Dolor. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
Este capítulo ha sido publicado por los autores arriba indicados en la Guía de ASECMA, "Manejo del dolor agudo postoperatorio en Cirugía Ambulatoria", coordinada por los Drs S. López Álvarez, A. López Gutiérrez y M. Zaballos García
SEPTIEMBRE 2010
El número de pacientes de edad avanzada que son sometidos a intervenciones quirúrgicas ha aumentado de forma progresiva durante las últimas décadas en nuestra sociedad. Sin embargo, pese a que las personas mayores de 65 años pasan por el quirófano con mucha frecuencia, es esta población la que presenta un peor manejo del dolor agudo postoperatorio, cifrándose entre el 50 y el 75 el porcentaje de casos de un alivio inadecuado del dolor(1). Pese a ello no existen muchos datos basados en la evidencia acerca del manejo del dolor postoperatorio en estos pacientes.
Las alteraciones fisiológicas que presentan los ancianos a nivel cardiovascular, pulmonar, hepático, renal y del sistema nervioso central los hacen especialmente sensibles a los efectos secundarios y a la posibilidad de interacciones de los analgésicos. No obstante, esta circunstancia no exime de realizar una correcta analgesia, ya que el dolor postoperatorio aumenta el riesgo de hipertensión, taquicardia, isquemia cardiaca e hipoxemia(2), patologías muy frecuentes en dicha población. Una eficaz analgesia es capaz de acelerar la recuperación, promover la movilización precoz, disminuir el tiempo de ingreso y, por tanto, disminuir los costes(3).
En Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) debemos aspirar a conseguir el bienestar del paciente administrando los analgésicos adecuados a la situación clínica y edad. Cuando el paciente es dado de alta de la unidad, debe llevar consigo la medicación oral necesaria para los primeros días del postoperatorio y los rescates idóneos en caso de aumento del dolor. Hay que asegurarse que el paciente entiende correctamente las instrucciones que se le entregan por escrito, debiendo figurar con claridad cuáles son los fármacos que debe consumir de forma pautada y cuáles utilizará solo como rescate.
1. BARRERAS QUE LIMITAN EL TRATAMIENTO ADECUADO DEL DOLOR EN EL ANCIANO.
En los pacientes ancianos podemos encontrar con frecuencia los siguientes problemas en el control del dolor postoperatorio:
• Dificultad en la evaluación del dolor por parte del paciente, debido a la falta de comprensión de las escalas de valoración, disfunción cognitiva, demencia, alteraciones psicológicas o déficit auditivo o visual. El período postoperatorio puede ser especialmente crítico en este sentido en el paciente anciano(4,5).
• Presencia de enfermedades concomitantes que cursan con dolor crónico y que precisan tratamientos que pueden interferir con los fármacos empleados en el control del dolor postoperatorio(6).
• Recelo o miedo por parte de profesionales y pacientes al uso de opioides por sus efectos secundarios en este rango de edad. Debemos recordar que aunque los ancianos son más sensibles a los opioides en general, utilizados de forma adecuada son seguros(2).
• Temor a crear adicción debido a la administración de opioides en el postoperatorio. Esta posibilidad se puede considerar inexistente, sobre todo en este grupo de pacientes(7,8,9).
• Ausencia de queja por parte del paciente, al creer que el dolor no puede ser aliviado o por no molestar a los demás. Esta es una circunstancia frecuente en nuestra cultura(5).
• Utilización, por el contrario, de las quejas por dolor como medida para llamar la atención. Esta situación debe ser tenida en cuenta por los profesionales para no provocar una sobredosificación analgésica.
2. AJUSTE DE DOSIS DE ANALGESICOS EN EL PACIENTE ANCIANO.
La disminución en la capacidad metabólica del hígado o en la capacidad de excreción renal condicionan frecuentemente en el anciano la necesidad de modificar las dosis. Aunque los requerimientos varían considerablemente de una persona a otra, están indicadas dosis de inicio de un tercio o de la mitad de la dosis habitual del adulto para fármacos con índices terapéuticos bajos. En la Tabla I se reseñan los ajustes de dosis para los analgésicos más empleados.
SEPTIEMBRE 2010
El número de pacientes de edad avanzada que son sometidos a intervenciones quirúrgicas ha aumentado de forma progresiva durante las últimas décadas en nuestra sociedad. Sin embargo, pese a que las personas mayores de 65 años pasan por el quirófano con mucha frecuencia, es esta población la que presenta un peor manejo del dolor agudo postoperatorio, cifrándose entre el 50 y el 75 el porcentaje de casos de un alivio inadecuado del dolor(1). Pese a ello no existen muchos datos basados en la evidencia acerca del manejo del dolor postoperatorio en estos pacientes.
Las alteraciones fisiológicas que presentan los ancianos a nivel cardiovascular, pulmonar, hepático, renal y del sistema nervioso central los hacen especialmente sensibles a los efectos secundarios y a la posibilidad de interacciones de los analgésicos. No obstante, esta circunstancia no exime de realizar una correcta analgesia, ya que el dolor postoperatorio aumenta el riesgo de hipertensión, taquicardia, isquemia cardiaca e hipoxemia(2), patologías muy frecuentes en dicha población. Una eficaz analgesia es capaz de acelerar la recuperación, promover la movilización precoz, disminuir el tiempo de ingreso y, por tanto, disminuir los costes(3).
En Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) debemos aspirar a conseguir el bienestar del paciente administrando los analgésicos adecuados a la situación clínica y edad. Cuando el paciente es dado de alta de la unidad, debe llevar consigo la medicación oral necesaria para los primeros días del postoperatorio y los rescates idóneos en caso de aumento del dolor. Hay que asegurarse que el paciente entiende correctamente las instrucciones que se le entregan por escrito, debiendo figurar con claridad cuáles son los fármacos que debe consumir de forma pautada y cuáles utilizará solo como rescate.
1. BARRERAS QUE LIMITAN EL TRATAMIENTO ADECUADO DEL DOLOR EN EL ANCIANO.
En los pacientes ancianos podemos encontrar con frecuencia los siguientes problemas en el control del dolor postoperatorio:
• Dificultad en la evaluación del dolor por parte del paciente, debido a la falta de comprensión de las escalas de valoración, disfunción cognitiva, demencia, alteraciones psicológicas o déficit auditivo o visual. El período postoperatorio puede ser especialmente crítico en este sentido en el paciente anciano(4,5).
• Presencia de enfermedades concomitantes que cursan con dolor crónico y que precisan tratamientos que pueden interferir con los fármacos empleados en el control del dolor postoperatorio(6).
• Recelo o miedo por parte de profesionales y pacientes al uso de opioides por sus efectos secundarios en este rango de edad. Debemos recordar que aunque los ancianos son más sensibles a los opioides en general, utilizados de forma adecuada son seguros(2).
• Temor a crear adicción debido a la administración de opioides en el postoperatorio. Esta posibilidad se puede considerar inexistente, sobre todo en este grupo de pacientes(7,8,9).
• Ausencia de queja por parte del paciente, al creer que el dolor no puede ser aliviado o por no molestar a los demás. Esta es una circunstancia frecuente en nuestra cultura(5).
• Utilización, por el contrario, de las quejas por dolor como medida para llamar la atención. Esta situación debe ser tenida en cuenta por los profesionales para no provocar una sobredosificación analgésica.
2. AJUSTE DE DOSIS DE ANALGESICOS EN EL PACIENTE ANCIANO.
La disminución en la capacidad metabólica del hígado o en la capacidad de excreción renal condicionan frecuentemente en el anciano la necesidad de modificar las dosis. Aunque los requerimientos varían considerablemente de una persona a otra, están indicadas dosis de inicio de un tercio o de la mitad de la dosis habitual del adulto para fármacos con índices terapéuticos bajos. En la Tabla I se reseñan los ajustes de dosis para los analgésicos más empleados.
TABLA I: Dosificaciones de analgésicos y consideraciones en el paciente anciano2.1 AINE no selectivos.
La población geriátrica es más susceptible a la aparición de efectos adversos graves cuando son tratados con AINE(10,11). En concreto, la hemorragia digestiva puede presentarse en el contexto del tratamiento postoperatorio con mayor gravedad que en el resto de la población y sin síntomas previos(12,13). Los AINE no selectivos pueden aumentar la presión arterial y por esta razón debe vigilarse este parámetro en los pacientes hipertensos(14).
Las circunstancias específicas de los principales AINE no selectivos en la población geriátrica son las siguientes:
Dexketoprofeno.
El dexketoprofeno no requiere ajuste de dosis en un principio. Únicamente si la función renal está algo disminuida (aclaración de creatinina de 50-80 ml/min) se recomienda una dosis menor (50 mgr/día). Cuando el aclaración de creatinina esté por debajo de 50 ml/min no debe utilizarse.
Metamizol.
La vida media de eliminación del metamizol en voluntarios sanos ancianos es significativamente superior a la de los adultos sanos. Asimismo, tienen un aclaramiento de metamizol inferior al de éstos. Sin embargo, todo ello no implica un ajuste general de la dosis, salvo en casos de insuficiencia renal, ya que puede ocasionar retención de sodio y cloro, oliguria y producción de edemas. En pacientes con depleción de volumen o historia previa de insuficiencia renal pueden presentarse oliguria o anuria, proteinuria y nefritis intersticial.
Ibuprofeno
No es necesario modificar la dosis ni la frecuencia de administración de ibuprofeno en pacientes ancianos pues la farmacocinética de este fármaco no se altera en este grupo. En pacientes con insuficiencia renal leve o moderada debe reducirse la dosis inicial y no debe utilizarse en pacientes con disfunción renal grave. Tiene un perfil muy favorable para la persona mayor ya que el riesgo de alteraciones cardiovasculares, si no se supera la dosis de 1800 m/día, es muy bajo(15) y se considera un AINE de mínimo riesgo para la hemorragia digestiva.
Ketorolaco.
El ketorolaco no debe utilizarse más de 2 días consecutivos por vía parenteral y no más de 7 días por vía oral o en tratamientos combinados, por el riesgo aumentado de hemorragia digestiva alta, tanto en población adulta como anciana. Desde el 1 de Abril de 2007 es un Medicamento de Uso Hospitalario y, por tanto, no está disponible en farmacias. La dosis máxima diaria en ancianos es de 60 mg. Cuando existe insuficiencia renal leve, debe administrarse la mitad de la dosis recomendada con determinaciones periódicas de la función renal, y si la insuficiencia es moderada o grave está contraindicado(16).
2.2 Inhibidores selectivos de la COX-2.
Los inhibidores selectivos de la COX-2 no precisan ajuste de dosis en ancianos. Deben usarse con precaución en aquellos pacientes con deterioro de la función renal o en los que están predispuestos a retención de líquidos. En los pacientes con insuficiencia hepática moderada se debe administrar la mitad de la dosis habitual y no se deben utilizar en insuficiencia hepática grave. Del mismo modo deben contraindicarse en casos de enfermedad isquémica coronaria o cerebrovascular, o ante factores de riesgo cardiovascular, circunstancia bastante frecuente en la población geriátrica(17).
2.3 Paracetamol.
El paracetamol es el analgésico de elección para el tratamiento del dolor leve en los ancianos. Resulta un analgésico seguro y no se asocia a las complicaciones gástricas como ocurre con los otros AINE. En los pacientes geriátricos la vida media de eliminación está aumentada, por lo que se recomienda reducir la dosis en un 25%. Puede administrarse en casos de insuficiencia renal a corto plazo, aunque si la insuficiencia renal es severa (aclaramiento de creatinina inferior a 10 ml/min) se recomienda un intervalo mínimo de 8 horas pudiendo seguir con la dosis de 1 gr en cada toma. Está contraindicado en casos de insuficiencia hepática(11).
2.4 Opioides.
Tramadol
No es necesario adaptar la dosis de tramadol en pacientes de edad avanzada que no tengan insuficiencia renal o hepática. En pacientes mayores de 75 años puede prolongarse la eliminación tras la administración oral pautada, por lo que deben alargarse los intervalos de dosificación según las necesidades individuales. En pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min o trastornos hepáticos debe utilizarse con precaución, aumentando los intervalos entre dosis a 12 horas, estando contraindicado cuando el aclaramiento de creatinina es menor de 10 ml/min o existe una enfermedad hepática grave. Es un fármaco práctico para ser utilizado como rescate ante el dolor irruptivo intenso tanto en el hospital como en el domicilio. Para su administración oral, además de las presentaciones en cápsulas, existe la forma líquida que se administra mediante pulsaciones o gotas y nos permite dosificar y prescribir dosis menores adaptándonos a las necesidades de cada paciente. Las combinaciones de paracetamol y tramadol (325 mg/37.5 mg) pueden utilizarse también como tratamiento analgésico.
Codeína
Existen presentaciones que combinan paracetamol y codeína o AINES y codeína, pero la gran incidencia de efectos secundarios que presenta este fármaco en los ancianos lo convierte en una opción poco recomendable.
Opioides mayores
En general, los ancianos son más sensibles a los efectos de los opioides. El volumen de distribución de la morfina tras una dosis intravenosa es la mitad que en pacientes jóvenes, su aclaramiento es del 50% y los niveles séricos que se alcanzan son más altos. Además, la sensibilidad cerebral a la analgesia es mayor, quizá por un aumento de la sensibilidad de los receptores cerebrales. La vía de administración de elección en el anciano es la intravenosa, pues la vía intramuscular es inadecuada y potencialmente lesiva. Se recomienda titular de forma cuidadosa el opioide, comenzando con una dosis un medio o un tercio menores que las empleadas en los adultos, aumentando luego la dosis de manera progresiva. En pacientes con deshidratación, oliguria o anuria se debe suspender el opioide y dar sólo cuando se necesite(18). Aubrun y colaboradores concluyen que si se observan las precauciones normales, la dosificación de morfina intravenosa no necesita ser modificada por la edad(19).
La meperidina debe evitarse en ancianos por su mayor capacidad para producir depresión respiratoria y por su efecto de excitación del SNC que puede producir convulsiones(20,21).
3. MANEJO DEL DOLOR EN EL ANCIANO CON PATOLOGIA ASOCIADA.
Los analgésicos utilizados en el dolor postoperatorio presentan interacciones frecuentes al administrarse de forma simultánea con otros fármacos, aumentando la posibilidad de reacciones adversas. La edad contribuye a ello ya que dosis no tóxicas en jóvenes o adultos pueden serlo en ancianos por alteración de la farmacocinética y farmacodinamia. Por otro lado, la mayor utilización de fármacos en los ancianos, debido a las frecuentes enfermedades asociadas, implica una mayor probabilidad de interacciones entre fármacos. El riesgo de reacciones adversas aumenta exponencialmente con el número de fármacos empleados, habiéndose demostrado, por ejemplo, que existe un riesgo aumentado de insuficiencia renal aguda con la triple combinación de un AINE, un IECA y un diurético(22).
TABLA II: Analgésicos potencialmente inadecuados en el anciano (21,23)
En la tabla II se muestran los criterios para determinar los fármacos que deben ser evitados en ancianos ante el riesgo de reacciones adversas e interacciones, o por ser ineficaces especialmente si disponemos de otras alternativas de similar eficacia o menor toxicidad (Grado de recomendación C). Estos criterios se basan principalmente en los que formuló Beers en 1991, posteriormente actualizados y con algunas contribuciones. Su cumplimiento ha demostrado una reducción de las reacciones adversas a medicamentos, e incluso una disminución del riesgo de hospitalización y mortalidad.
3.1 Interacciones fármaco-fármaco (Tabla III).
Pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) y heparina.
Los AINE tienen efecto antiagregante plaquetario, pudiendo prolongar el tiempo de protrombina y aumentar el riesgo de hemorragia digestiva, al potenciar los efectos de los anticoagulantes. Deberá evitarse el uso simultáneo de estos fármacos y si no fuera posible, deberán realizarse pruebas de coagulación al inicio del tratamiento y ajustar la dosis del anticoagulante.
TABLA III: Interacciones farmacológicas de los AINE en el anciano
El paracetamol, por su excelente tolerabilidad gastrointestinal, con la práctica ausencia de efecto gastrolesivo a dosis inferiores a 2 g/día, y porque a dosis terapéuticas está libre de efectos antiplaquetarios, se considera la alternativa terapéutica a los AINE y la terapia analgésica-antipirética de elección en pacientes sometidos a tratamiento con anticoagulantes orales, aunque es clínicamente prudente monitorizar los niveles de INR. La administración crónica de paracetamol a dosis superiores a 2 g/día durante períodos prolongados simultáneamente con ACO, puede provocar un incremento del efecto anticoagulante, sin embargo, este efecto tiene escasa repercusión clínica y no limita en absoluto la utilización de paracetamol en pacientes en tratamiento con ACO(24).
Pacientes hipertensos.
En general, los AINES pueden dar lugar a retención de sodio y agua, manifestándose en forma de edemas e hipertensión arterial que podrían desencadenar episodios de insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes más susceptibles. Por tanto, son fármacos que se deben utilizar con precaución en los pacientes hipertensos. Además, debemos tener en cuenta que los AINES pueden tener interacciones con varios antihipertensivos que reseñamos a continuación:
1. En el tratamiento con IECA, los AINE antagonizan su efecto hipotensor, reduciendo así su eficacia, aumentan el riesgo de fracaso renal e hiperpotasemia (Grado de evidencia A). Ejercen por sí mismos un efecto vasopresor (más manifiesto en ancianos e hipertensos previos). Los de mayor riesgo son indometacina y naproxeno y con menor grado de interacción los salicilatos(25).
2. En el tratamiento con betabloqueantes los AINE disminuyen el efecto antihipertensivo, en cambio la morfina aumenta el efecto de estos fármacos.
3. En pacientes en tratamiento con diuréticos de asa, su empleo simultáneo con un AINE puede aumentar el riesgo de fracaso renal como consecuencia de una reducción del flujo sanguíneo renal. El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio podría ir asociado a un aumento de los niveles de este ion, por lo que es necesario vigilar sus niveles. Al asociar paracetamol con diuréticos de asa, los efectos diuréticos pueden verse reducidos, debido a que el paracetamol puede disminuir la excreción renal de prostaglandinas y la actividad de la renina plasmática.
Pacientes diabéticos en tratamiento con antidiabéticos orales.
Los salicilatos aumentan el efecto hipoglucemiante de los antidiabéticos orales, desplazándoles de su unión a las proteínas plasmáticas. Por tanto, es necesario extremar el control de glucemia y se hace necesario un ajuste de la dosificación del antidiabético oral en estos casos.
Pacientes diabéticos en tratamiento con insulina.
Los salicilatos administrados a grandes dosis pueden producir una disminución del efecto hipoglucemiante.
Pacientes en tratamiento con antibióticos.
La asociación de aminoglucósidos y AINE inhibe el aclaramiento renal del antibiótico y aumenta el riesgo de nefrotoxicidad. Por tanto, hay que monitorizar las concentraciones de antibióticos y ajustar la dosis. Se han notificado casos aislados de convulsiones que podrían haber sido causadas por el uso simultáneo de quinolonas y ciertos AINE y existe un posible aumento del riesgo de sangrado cuando se combinan cefalosporinas y aspirina, por lo que debe evitarse el uso simultáneo.
Pacientes en tratamiento con antidepresivos.
1. Con IMAO debe evitarse el uso de opioides (aumenta la depresión del SNC), dextropropoxifeno (riesgo de crisis adrenérgica e HTA) y meperidina (riesgo de excitación, rigidez y coma; especialmente peligroso cuando se emplea en pacientes que han tomado IMAO dentro de los 14-21 días de tratamiento con meperidina).
2. Con antidepresivos tricíclicos los opioides aumentan la depresión del SNC (meperidina produce depresión respiratoria, hipotensión, sedación profunda y coma), y adrenalina y noradrenalina aumentan el efecto presor con posibilidad de arritmias. Los anestésicos locales pueden originar hipotensión ortostática y dificultad motora.
Pacientes en tratamiento con digoxina.
Los AINE pueden elevar los niveles plasmáticos de digoxina, aumentando el riesgo de toxicidad de este fármaco.
Pacientes en tratamiento con ciclosporina, tacrolimus.
Su administración simultánea con AINE puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad, debido a la reducción de la síntesis renal de prostaglandinas.
Pacientes en tratamiento con neurolépticos (haloperidol).
Los opioides aumentan el efecto depresor del SNC y el metamizol puede dar lugar a hipotermia grave con neurolépticos.
Pacientes en tratamiento con corticoides.
Los AINE aumentan el riesgo de úlceras y hemorragias gastrointestinales. En los pacientes tratados con ciclosporina, digoxina, neurolépticos o corticoides se recomienda paracetamol, para evitar interacciones farmacológicas y farmacocinéticas(24).
Pacientes en tratamiento con metotrexato.
Los AINE pueden producir una importante toxicidad por este fármaco (estomatitis, mielosupresión, nefrotoxicidad), al reducir su excreción renal, sobre todo con dosis antineoplásicas (dosis de 15 mg/semana o superiores), por lo que se debe evitar su administración junto con metotrexato a altas dosis. A dosis bajas, inferiores a 15 mg/semana, se monitorizarán estrechamente las concentraciones del fármaco, sobre todo durante las primeras semanas de administración simultánea, y la función renal. Se recomienda suspender el tratamiento con AINE 12-24 horas antes y, al menos, 12 horas después de la administración de una dosis levada de metotrexato.
Pacientes en tratamiento con litio.
Los AINE pueden incrementar los niveles plasmáticos de litio, posiblemente por reducción de su aclaramiento renal, por lo que se deberá evitar su administración conjunta, a menos que se monitoricen los niveles de litio.
3.2 Interacciones fármaco-enfermedad.
En la tabla IV se pueden ver algunas de las posibles interacciones de diversos fármacos analgésicos cuando se administran a pacientes con una enfermedad previa.
TABLA IV: Interacciones fármaco-enfermedad en el anciano4. RECOMENDACIONES PRÁCTICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN EL DOMICILIO.
Basándonos en las recomendaciones de Beers(26) para el tratamiento domiciliario en los ancianos extraemos 4 principios que siempre se han de tener en cuenta cuando enviamos a las personas mayores a su domicilio con una pauta analgésica:
• Simplificación de los regímenes terapéuticos: prescribir fármacos de 3 tomas diarias como máximo y coincidentes con las comidas a ser posibles.
• No simultanear fármacos que se toman 3 veces al día con otros que se toman 4 veces al día.
• Entregar por escrito las pautas de tratamiento (mejora la comprensión del paciente y facilita la comunicación con otros profesionales).
• Indicar por escrito para que es cada fármaco para evitar confusiones en caso de duda.
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