TRATAMIENTO ACTUAL DE LOS TUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL (GIST)

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son los tumores mesenquimales más frecuentes del tracto gastrointestinal, aunque solo suponen el 2% de todas las neoplasias del tubo digestivo. Este tipo de lesiones se consideraban antiguamente de origen muscular o neural, pero su prácticamente nula respuesta a la quimioterapia y radioterapia, a diferencia de los leiomiosarcomas de otras localizaciones, hizo pensar a Mazur y Clark en 1983, con el advenimiento de la inmunohistoquimia, que se trataba de tumores de otras características. Fueron Hirota y cols. los que en 1998 demostraron que una gran mayoría de esto tumores presentaban mutaciones en el gen KIT que codifica un receptor con actividad tirosinkinasa (tk). Kindblom y cols., también en 1998, vieron que su perfil inmunohistoquímico era similar al de las células intersticiales de Cajal, con positividad para CD117, CD34 y vimentina.
Las células intersticiales de Cajal se encuentran entre la capa longitudinal y la circular de la muscular, a lo largo de todo el tubo digestivo, y se encargan de regular el peristaltismo. Se han descubierto síndromes familiares poco frecuentes como el de Carney en el que hay una hiperplasia de estas células y concurren GISTs gástricos de pequeño tamaño, paragangliomas y cordomas pulmonares, o como la Neurofibromatosis Múltiple tipo I donde junto a las manchas y tumores cutáneos, gliomas del nervio óptico aparecen múltiples pequeños GISTs del intestino delgado.
LOCALIZACIÓN Y CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS.
Este tipo de tumores pueden verse desde un tamaño de menos de 1 cm hasta lesiones de 58 cms. Su crecimiento es expansivo en el 21% de los casos, expansivo pero con formación de nódulos satélites en el 45% e infiltrante en el 34%. La localización más frecuente es el estómago (50-60%), seguida del intestino delgado (20-30%), colon (5%), esófago (5%) y recto (1%). Pueden encontrarse localizaciones extraintestinales hasta en un 5% asentando en el mesenterio, epiplones o peritoneo. Este tipo de tumores no difunden por los ganglios linfáticos, por lo que no es necesario llevar a cabo linfadenectomías, y metastatizan generalmente en hígado y cavidad peritoneal. Muy rara vez afectan a la pared abdominal, pulmones o pleura.
CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS.
El aspecto microscópico varía en dependencia del tipo celular, de células fusiformes 77%, de células epiteliodes 8% o mixtos con células fusiformes y epiteliodes, 15%. El índice mitótico es variable y oscila entre la ausencia de mitosis y 150 mitosis por 50 campos de gran aumento (hpf).
En cuanto a su perfil inmunohistoquímico, en torno al 95% de estos tumores expresan CD117 (cKIT), un 70-90% expresan CD34, un 20-30% actina, un 8-10% proteína S100 y un 2-4% desmina. En torno a un 5% de los GIST no expresan cKIT y sin embargo muestran ganancia de función en el gen PDGFRα (platelet-derived growth factor receptor-alpha). Analizando las mutaciones existentes en los diversos genes se ha visto que los tumores que las presentan en el gen KIT suelen tener una conducta más agresiva que los que las tiene en el gen PDGFRα y ambos tipos son a su vez más agresivos que los wild-type (casos de GIST sin mutaciones en KIT y PDGFRα). El conocimiento del exón en el que se presenta la mutación tiene gran importancia desde el punto de vista diagnóstico y permite comprender la respuesta de los GIST al tratamiento con inhibidores tk. En el dominio kinasa del gen KIT es fosforilado un substrato proteico, cuya activación es la señal que inicia una cascada de proliferación y supervivencia celulares. Será este dominio kinasa el que bloqueará el Imatinib como luego veremos.
CLINICA Y DIAGNÓSTICO.
Aunque en ocasiones estos tumores son hallazgos incidentales (21%) o de necropsia (10%), en el 69% de los casos son sintomáticos y los síntomas se relacionan con el tamaño del tumor y el órgano sobre el que asientan, dolor, obstrucción, hemorragia digestiva, saciedad, distensión abdominal.
En los estudios baritados los tumores se manifiestan como masas submucosas. La ecografía muestra masas hipoecogénicas, en ocasiones con áreas de necrosis o hemorragia. En los tumores localizados en esófago, estómago, duodeno y recto la ecoendoscopia estaría indicada y podría servir de guía a la biopsia.
La tomografía computerizada (TC) con contraste y la resonancia magnética (RM) son los métodos de imagen más apropiados para el estudio inicial de los GIST. Normalmente la densidad está entre 30 y 35 unidades Hounsfield (UH), llegando a 50-60 UH con el contraste. La RM adquiere especial valor en los tumores rectales.
ESTRATIFICACION DEL RIESGO DE RECURRENCIA.
Salvo los tumores de muy pequeño tamaño encontrados incidentalmente, los GIST presentan un riesgo potencial de recurrencia tras la cirugía considerando a ésta como el tratamiento gold Standard del tumor localizado. Estas recidivas suelen ocurrir dentro de los dos primeros años y suelen ser responsables de que la supervivencia media a 5 años sea del 50%.
Fletcher y cols. introdujeron por ello en 2002 el primer sistema de estratificación del riesgo de recurrencia basándose en el tamaño tumoral y el número de mitosis por 50 hpf encontrando una supervivencia libre de enfermedad del 100% a los 5 años en los de riesgo bajo o muy bajo, 90% en los de riesgo intermedio y del 15% en los de riesgo alto. Tras el estudio de más de 1600 pacientes, el hecho de que los GIST gástricos tuvieran mejor pronóstico que los de otras localizaciones llevó a Miettinen y Lasota en 2006 a introducir el factor de localización, estableciendo una escala en la que es posible predecir, por ejemplo, que un GIST de intestino delgado, entre 5 y 10 cms de tamaño y con menos de 5 mutaciones por 50 hpf tiene un riesgo de progresión moderado del 24% tras la cirugía primaria. Un posterior estudio del 2009 realizado por Gold y cols. con pacientes del Memorial Sloan Kettering Center de New Cork, validado luego con los pacientes del grupo español GEIS (Grupo español de investigación en sarcomas) y con los de la Clínica Mayo de Rochester, permitió diseñar un nomograma que es capaz de individualizar de una manera más concreta el riesgo de progresión de cada paciente. Con este instrumento estadístico es posible decir que un tumor del estómago de 5 cms y con más de 5 mitosis por 50 hpf suma 110 puntos lo cual supone que la supervivencia libre de recurrencia a los 2 años es de algo más del 50% y a los 5 años del 30%.
La determinación del índice de proliferación nuclear Ki-67, usando el anticuerpo monoclonal MIB-1 es para algunos autores más segura que el contaje del número de mitosis por campo. Según este índice, determinaciones ≥10 supondrían un mal pronóstico.
INHIBIDORES TIROSINKINASA.
En 1996 Druker y cols. introdujeron el Mesilato de Imatinib, un fármaco inhibidor tk para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica. Cuando en 1998 Hirota y cols. descubren que la mayoría de los GIST presentaban mutaciones del gen KIT que codifica un receptor con actividad tk, se abre la puerta a la utilización de estos fármacos en su terapia. Fueron Joensun y cols. los que en 2001 lo utilizaron por primera vez de manera efectiva en GIST metastático. A continuación se pusieron en marcha múltiples trabajos que demostraron efectividad al estabilizar la enfermedad y mejorar su supervivencia en el campo de de los GIST avanzados o metastáticos.
Se ponen de este modo en marcha varios escenarios clínicos en los que el papel de estos fármacos va a ser clave:
- Terapia neoadyuvante en tumores localmente avanzados o en localizaciones difíciles.
- Terapia en casos de enfermedad diseminada hepática y/o peritoneal
- Terapia adyuvante tras la cirugía en tumores de medio o alto riesgo de recurrencia.
Cada uno de estos escenarios lo veremos a la hora del tratamiento.
Los efectos secundarios del tratamiento con Imatinib, a la dosis habitual de 400 mgr, son poco frecuentes y leves. Entre ellos anemia (1-7%), leucopenia (2-5%), granulocitopenia (7%), plaquetopenia (1,5%), edema periorbitario (1-5%), fatiga (6%), erupción cutánea (2-3%), náuseas (1-2,5%), vómitos (2.7%), dolor abdominal (1,4%), disnea (3,2%). En un 5% de los casos se han descrito hemorragias graves, digestivas o peritoneales, causadas por la necrosis tumoral. El aumento de la dosis dificulta la tolerancia y por ello aproximadamente un 7% de los pacientes deben abandonar el tratamiento por toxicidad.
La resistencia inicial a Imatinib es un grave problema que acontece en menos del 10% de los enfermos. Es la denominada resistencia primaria. La resistencia al cabo de 2 años de tratamiento como media, la denominada resistencia secundaria, se debe en la mayoría de los casos a la aparición de mutaciones. Ante ello se recomienda en primer lugar una escalada de la dosis a 800 mgr (estudio EORTC del 2004), observándose que los pacientes permanecen libres de progresión al menos 3-4 meses. Este mismo estudio indica que en los casos con mutación del exón 9, la dosis inicial de tratamiento debiera ser de 800 mgr. Cuando la escalada de la dosis no es efectiva o los pacientes no la toleran debe recurrirse a otro inhibidor tk, Sunitinib, que ha demostrado un incremento del tiempo de progresión de 1,5 a 6,3 meses en los pacientes que progresaron con Imatinib. Este fármaco fue aprobado por la FDA (US Foof and Drug Administration) y la EMEA (European Medicines Agency) en 2006 para el tratamiento de los GIST irresecables o metastáticos a una dosis de 50 mgr día durante 4 semanas y 2 de descanso o a dosis de 37,5 mgr día, de manera ininterrumpida.
Nuevas líneas de investigación se han abierto con Nilotinib, Sorafenib, Motesanib, Masitinib y otra serie de fármacos que han demostrado actividad tk, pero están todavía pendientes de evaluación.
Las intervenciones quirúrgicas tras el tratamiento con Imatinib tan solo exigen detener el tratamiento el día anterior a la operación, mientras que en los pacientes en tratamiento con Sunitinib es preciso hacerlo entre 7 y 14 días antes de la cirugía, dado que este inhibidor tk puede interferir con los procesos de cicatrización.
SEGUIMIENTO Y VALORACIÓN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON INHIBIDORES TK.
En el momento actual la TC y la PET (Tomografía por emisión de positrones) son las dos pruebas de imagen más útiles en el seguimiento y valoración de la respuesta al tratamiento de los GIST con inhibidores tk. La TC, sin y con contraste, permite estimar la eficacia real del tratamiento siguiendo los criterios RECIST (respuesta completa, respuesta parcial, enfermedad estable, progresión de la enfermedad) al igual que la RM, tal y como recomienda la guía de la ESMO (European Society for Medical Oncology). Siguiendo la guía de la NCCN (National Comprehensive Cancer Network) en los pacientes con GIST resecable marginalmente o que precisan resecciones de alto riesgo, la respuesta a la terapia neoadyuvante con inhibidores tk deberá valorarse mediante PET a las 2-4 semanas de iniciada la terapia. En cambio en pacientes con tumores irresecables, recurrentes o metastáticos, la respuesta deberá valorarse con PET-TC a los 3 meses de iniciada la terapia. La gran utilidad de la prueba combinada PET-TC está en función de que permite imágenes funcionales que expresan la respuesta metabólica del tumor, cuantificando su actividad mediante el valor de captación estandarizado (SUV), y a su vez aporta datos exactos de localización que permiten plantear la estrategia quirúrgica. En todos los casos habrá que partir de una PET basal, antes de iniciar el tratamiento.

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA EN LOS TUMORES GIST.
Siguiendo el esquema de Gold y cols. del 2006 se establecen tres opciones diferenciadas, a saber: Enfermedad localizada, Enfermedad localmente avanzada y Enfermedad irresecable, recurrente o metastásica. Veamos la estrategia a seguir en cada una de ellas:
A. GIST LOCALIZADO: Nos apoyaremos en las recomendaciones de las guías NCCN y ESMO, ambas del año 2009. La cirugía deberá ser R0, con márgenes libres, evitando la ruptura del tumor, con la pseudocápsula intacta y sin necesidad de hacer linfadenectomía. Los márgenes que deben guardarse son de 1-2 cms en estómago y 2-3 cms en intestino. En aquellos casos en que no se hubiera conseguido resección R0 hay que programar una reescisión.

Vídeo: Resección laparoscópica de tumores gástricos localizados.
La cirugía laparoscópica está especialmente indicada en los tumores gástricos y aunque se han descrito intervenciones en tumores entre 0,3 y 12,5 cms de diámetro, se desaconseja operar por encima de 5 cms. Deben conseguirse márgenes libres y la extracción deberá hacerse en bolsa.
La notoria eficacia de Imatinib en los GIST metastáticos animó a utilizarlo en adyuvancia tras resecciones completas. Los resultados del estudio fase II ACOSOG Z9000 del 2008 fueron prometedores y dieron lugar a un estudio fase III con 778 pacientes, el ACOSOG Z9001 del 2009, en el cual Imatinib mejora la supervivencia libre de recurrencia (SLR), comparada con placebo a 1 año, 98% versus 83%, mejora más significativa estratificando el tamaño de los tumores. Sin embargo la supervivencia global (SG) fue la misma. Basados en este estudio tanto la FDA como la EMEA aprobaron en 2009 su utilización en adyuvancia en GIST resecados con riesgo moderado o alto. El tiempo de duración de la adyuvancia no está definido pero probablemente los nuevos ensayos, pendientes de recibir resultados, EORTC 62024 y SSGXVIII/AIO no darán la solución.
B. GIST LOCALMENTE AVANZADO. En algunos casos de tumores avanzados localmente, no metastáticos, no es factible conseguir una resección R0 o bien ésta conlleva cirugía muy mutilante, productora de graves secuelas. Son los casos de GIST avanzados de la unión esofagogástrica, duodeno o recto. En estos casos la neoadyuvancia con Imatinib puede conseguir disminuir el tamaño del tumor y de ese modo aumentar el porcentaje de resecciones R0, llevar a cabo una cirugía menos mutilante y reducir el riesgo de ruptura o sangrado. Esta circunstancia se ha incluido en las guías ESMO y NCCN con el soporte de estudios retrospectivos no randomizados (Fiore 2008, Hohenberger 2009, Cassier 2009). El esquema del trabajo de Hohenberger y cols. parece el más adecuado: Tras el estudio con TC/RM y PET se someten los enfermos a 400 mgr de Imatinib durante 3 meses; nueva evaluación con los mismos medios diagnósticos; si hay respuesta se prolonga el tratamiento de 4 a 6 meses (la máxima respuesta suele encontrarse en un periodo entre 3 y 12 meses según ESMO y NCCN); nueva valoración y se procede a la cirugía; a continuación valorar terapia adyuvante; en el caso de no encontrar respuesta tras los 3 meses de tratamiento se pasa a la cirugía directamente.
C. GIST IRRESECABLE, RECURRENTE O METASTÁSICO. El tratamiento con Imatinib se considera la primera opción de tratamiento en esta fase de la enfermedad como reconocen las guías ESMO y NCCN, llegando a decir que en principio la duración del mismo es ilimitada. Se debe comenzar con 400 mgr día, excepto en mutaciones del exón 9 (dosis inicial 800 mgr día). La escalada de la dosis o el paso a Sunitinib debe ser una opción de tratamiento si hay intolerancia o progresión de la enfermedad.
La cirugía en estos enfermos debe considerarse siempre en el seno de estudios de investigación. Una buena visión de su papel la aporta el trabajo de Raut y cols. del 2006, en que con un grupo de 69 pacientes con GIST irresecable, recurrente o metastático, diferenció en tres categorías de pacientes:
- Pacientes con enfermedad estable que incluso se vuelven resecables
- Pacientes con progresión limitada bajo tratamiento con inhibidores tk
- Pacientes con progresión generalizada a pesar del tratamiento
En el primer tipo de enfermos el objetivo será la resección a ser posible R0, en el segundo el objetivo será la resección más amplia posible, aunque casi nunca será posible la R0, y finalmente en el tercer grupo la cirugía se ve forzada por complicaciones (perforación, hemorragia, abscesificación) en enfermos con buen estado general o por la progresión de los síntomas, especialmente el dolor. Los objetivos son pues extirpar todas las lesiones en enfermedad estable y, en enfermos en progresión, extirpar las zonas de progresión y la mayor parte posible de la enfermedad original. Esto conllevará la práctica de omentectomías, peritonectomías, hepatectomías y resecciones de tubo digestivo. Al finalizar la intervención podremos estar ante casos sin evidencia de enfermedad (ocurre en el 78% de los casos con enfermedad estable, 25% en los casos con progresión limitada y 7% en los de progresión generalizada), ante casos con mínima enfermedad (nódulos de menos de 1 cm) y ante casos de enfermedad claramente residual (nódulos de más de 1 cm). En el trabajo de Raut y cols., cuando analizamos la SLP al año, observamos que es de 80% ± 9% en enfermedad estable, 33% ± 9% en progresión limitada y del 0% en progresión generalizada, con diferencias significativas entre las tres categorías. Cuando lo que se analiza es la SG a 1 año, ésta es 95% ± 5% en enfermedad estable, 86% ± 6% en progresión localizada (no hay diferencias significativas entre ambas) y del 0% en progresión generalizada.
De aquí podemos deducir que ante los casos con enfermedad estable, la cirugía aporta una buena SLP, pero también es cierto que si a estos enfermos solo se les trata con Imatinib, a los 24 meses esa SLP es similar. ¿Tiene pues algún papel la cirugía en estos casos de enfermedad estable?. Hay dos estudios activos en la actualidad que tratarán de demostrar su papel, el EORTC protocol 62063 del National Cancer Intitute de USA y el GEIS 16 del Grupo Español de Investigación en Sarcomas. Ambos estudios comparan dos ramas de GISTavanzados, uno de ellos con Imatinib + cirugía y el otro tan solo con Imatinib. En los casos de progresión localizada, Imatinib + cirugía consigue una SLP de 7,7 meses, una SG de 29,8 meses y una SG a 12 meses del 86% ± 6% que es similar a la que ocurre con enfermedad estable, lo cual quiere decir que en este grupo la cirugía citorreductora permite prolongar la efectividad de la terapia de primera línea con Imatinib. En los casos de progresión generalizada los valores SLP y SG a 12 meses son 0% lo cual indica claramente que la cirugía en este grupo de enfermos no tiene ninguna utilidad, salvo la circunstancia obligada de la aparición de complicaciones.











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ALFREDO JIMÉNEZ BERNADÓ
Jefe Sección Cirugía B
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa
Zaragoza-2010

PERFORACIÓN GASTRODUODENAL TRATADA POR LAPAROSCOPIA

La perforación de la úlcera gastroduodenal a la cavidad peritoneal es una grave complicación que ha sufrido hitos importantes en lo que a su terapéutica se refiere desde que Mikulicz a finales del siglo XIX practicara la primera sutura de la perforación. Con la aparición primero de los inhibidores de los receptores H2 a finales de los años setenta en el siglo XX y posteriormente de los inhibidores de la bomba de protones (IBP), el descubrimiento del Helicobacter Pylori y su tratamiento erradicador y los avances en la cirugía endoscópica, la sutura de la perforación realizada por vía laparoscópica, seguida del tratamiento de la úlcera con IBP y la erradicación del Helicobacter si se hubiera detectado, se ha convertido en una intervención idónea para esta complicación.

TIEMPOS DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

-Posición: Decúbito supino con el cirujano principal a la izquierda del enfermo o bien entre las piernas del paciente
-Colocación de trócares: Trocar umbilical, 2 trócares de trabajo y uno para el separador hepático
-Inspección de la cavidad abdominal
-Aspiración del líquido libre peritoneal
-Liberación de posibles adherencias en torno a la perforación
-Sutura de la perforación con 2-3 puntos de seda 2/0 y epiploplastia
-Amplio lavado de la cavidad peritoneal (bolsas de 5 litros de suero fisiológico templado)
-Colocación de drenajes aspirativos: uno junto a la perforación y lecho subhepático y el otro en el fondo de saco de Douglas



VIDEO: TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DE LA PERFORACION DEL ULCUS GASTRODUODENAL

PAUTA POSTOPERATORIA

-Aspiración endodigestiva 72 horas
-Antibioterapia (Habitualmente Cefuroxima o Amoxiclavulánico)
-Tratamiento con IBP (omeprazol o similares), inicialmente via endovenosa para luego continuar por vía oral durante 3 meses.
-Analgesia habitual
-Se reanuda la ingesta oral al desaparecer el íleo paralítico. No es indispensable practicar antes un tránsito digestivo con contraste radiológico hidrosoluble para demostrar el sellado de la perforación.
-Erradicar Helicobacter si se demuestra su presencia en los controles ambulatorios, una vez dado de alta el paciente

CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DEL ULCUS GASTRODUODENAL PERFORADO
El tiempo transcurrido desde el momento de la perforación hasta el inicio de intervención quirúrgica es un factor pronóstico importante. Algunos estudios experimentales en animales han revelado que el aumento de la presión provocada por el dióxido de carbono, para la creación del neumoperitoneo, aumenta el riego de bacteriemia y sepsis cuando la duración de la peritonitis sobrepasa las 12 horas de evolución. En humanos se ha demostrado la seguridad de la laparoscopia en casos de peritonitis en amplias series publicadas. Boey y colaboradores identificaron la evolución mayor de 24 horas como factor predisponente de mortalidad. También se ha observado una fuerte asociación entre el tiempo de evolución de la perforación y la aparición de complicaciones, letales o no. Su número aumenta entre las 6 y 12 horas, se duplica entre las 12 y 24 y puede llegar a multiplicarse por 10 cuando han pasado más de 24 horas. Nuestro criterio es contraindicar el abordaje laparoscópico de los pacientes con perforación gastroduodenal si la evolución de la peritonitis supera las 12 horas o si existen signos de shock. En cualquier caso, parece lógico que cirujanos con escasa experiencia laparoscópica decidan el abordaje tradicional ante la presencia de factores de riesgo. Katkhouda y colaboradores demostraron que la evolución de los pacientes con shock establecido antes de la intervención, que fueron tratados por vía laparoscópica, fue peor que la de los que no lo presentaban. La presencia de sangrado, obstrucción, las perforaciones de gran tamaño, la cirugía del compartimento supramesocólico previa y las enfermedades cardiopulmonares han sido identificadas también como contraindicaciones relativas, responsables en ocasiones de mayor tasa de reconversión, complicaciones postoperatorias, prolongada estancia hospitalaria y prolongado tiempo de recuperación.

Se ha atribuido al abordaje laparoscópico de la perforación gastroduodenal una duración de la intervención superior a la vía abierta. Es evidente que la laparoscopia ha supuesto, especialmente en el inicio de la curva de aprendizaje, una prolongación de los tiempos quirúrgicos, pero pensamos que la experiencia tiende a acortarlos (duración media en torno a 60 minutos), pero no debemos caer en la tentación de disminuir la duración del lavado peritoneal, que debe ser amplio y prolongado, para obtener tiempos próximos al abordaje tradicional. Con relación al lavado peritoneal, recomendamos que se realice con suero fisiólógico templado, utilizando las bolsas de lavado de 5 litros que emplean los urólogos en la cirugía transuretral. El empleo de Yodopovidona diluída o de antibióticos en el líquido de lavado no debe recomendarse en nuestra opinión al no existir evidencia sobre su beneficio. Al respecto existe una reciente publicación experimental de Qadan y colaboradores que podría cambiar estos conceptos de poder ser trasladada a humanos.

La mayor presencia de colecciones residuales en cavidad peritoneal que requieran tratamiento antibiótico, drenajes percutáneos o incluso reintervenciones, que algunos trabajos han atribuido al abordaje laparoscópico, parecen más propias de una incorrecta aspiración del líquido peritoneal libre, de un lavado peritoneal poco intenso y de una errónea colocación de los drenajes, que del propio abordaje.

Podemos concluir que el abordaje laparoscópico en la perforación del ulcus gastroduodenal es seguro y fácil de reproducir por cualquier cirujano medianamente introducido en la cirugía laparoscópica. La sutura de la perforación, la epiploplastia y el lavado peritoneal exhaustivo son los 3 elementos claves de la intervención, al igual que hacíamos en cirugía abierta tras el advenimiento de los pontentes fármacos antiulcerosos. Desaconsejamos este abordaje con peritonitis evolucionadas, en general más de 12 horas. Aunque existen artículos que demuestran las ventajas postoperatorias de la laparoscopia, a saber, estancia hospitalaria más corta, menor dolor postoperatorio, menores complicaciones pulmonares o menor patología derivada de la herida abdominal, no existen metaanálisis que demuestren que este abordaje sea superior a la vía abierta. Estudios más extensos y una mayor estratificación de los pacientes según las horas de evolución de la peritonitis y sus factores de riesgo podrán aportar más luz en los próximos años.

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CAMBIOS EN LA ORGANIZACIÓN HOSPITALARIA PROPICIADOS POR LA ACTIVIDAD EN LAS UNIDADES DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA

La instauración de la CMA en los hospitales ha supuesto un buen número de cambios organizativos y estructurales que bien merecen una reflexión, pero para iniciarles en mi presentación, me gustaría comenzar con una breve historia de los hospitales, que no siempre fueron tal y como hoy los conocemos.
Aunque existen ya hospitales documentados desde el Imperio Romano, es durante la Edad Media cuando surgen la mayoría de las instituciones asistenciales y hospitalarias en Europa. Estas instituciones son fruto de la caridad infundida por el cristianismo y ejercida en la mayor parte de los casos por las órdenes religiosas. A partir del siglo XVI son los reyes y mecenas los que promueven los hospitales.

Sin embargo el concepto actual del hospital de hoy es muy distinto al del medioevo. Y todo ello es debido a que la asistencia sanitaria durante la Edad Media está diversificada en tres niveles, uno para cada estamento social:
. Asistencia sanitaria de los poderosos: Tienen sus propios médicos en exclusividad en sus palacios
. Asistencia sanitaria de los grupos intermedios: Reciben asistencia médica básicamente en su domicilio
. Las clases más desprotegidas son las que acuden a los hospitales.

Por tanto el hospital medieval es una institución que únicamente otorga asistencia sanitaria a las clases más humildes a la vez que ejerce una función de asilo o albergue donde los pobres reciben también asistencia material y espiritual. Ejemplos claros de ello son el Hotel Dieu de Paris fundado en el siglo VII, y ya en España los hospitales de Santa Cruz y San Pablo de Barcelona, fundado en 1401, el Hospital General de Valencia, fundado en 1409 y el Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza, fundado en 1425, todos ellos dentro de la Corona de Aragón.

A partir del siglo XVIII la responsabilidad sanitaria es asumida por las autoridades civiles y el concepto de caridad se transforma en beneficencia, tratando de asumir la necesidad de hacer bien por razones de fraternidad, concepto de la Ilustración.

La progresiva transformación no culminará hasta mediado el siglo XX y en ello tiene mucho que ver la instauración progresiva, con el inicio este siglo, de políticas de protección que dan lugar a entidades como el Retiro obrero, el Seguro de Enfermedad, el Seguro de Vejez e Invalidez o el Instituto Nacional de Previsión. En 1963 se crea en España la Ley de Bases de la Seguridad Social cuyo objetivo principal es la implantación de un modelo unitario e integrado de protección social, con una base financiera de reparto, gestión pública y participación del estado en la financiación.
Se produce así una separación progresiva de la llamada previsión social, relacionada estrechamente con el desempleo y la jubilación y la asistencia sanitaria específica de los ciudadanos. Esta asistencia sanitaria supone un desarrollo progresivo de los denominados Hospitales de la Seguridad Social, uno de cuyos ejemplos puede ser la Residencia Sanitaria José Antonio de Zaragoza inaugurada en 1955. Es el inicio de la socialización de la Medicina y la universalización de la asistencia sanitaria.

En los años siguientes la constante evolución de la tecnología médica, la necesidad de crear grupos, departamentos y unidades especializadas para tratar las diversas entidades nosológicas indujo un importante impulso de estos hospitales generales. Estos hospitales que estructuraron en Servicios con una fuerte implantación jerárquica, sin un concepto global de hospital, mucho más acentuada en los hospitales universitarios. Se inicia así un periodo de masificación por el fuerte aumento de la demanda y de gran consumo de recursos materiales que pone en jaque a los distintos sistemas sanitarios. Durante los años 80 se instauran en Europa una serie de medidas macroeconómicas tendentes a reducir los costes, pero conducen al fracaso y es en los años 90 cuando se cambia el enfoque hacia reformas estructurales que permitan contener los costes sin comprometer la calidad básica y el acceso a los servicios sanitarios. Nace así el “Managed Care” o Asistencia Sanitaria Gestionada.

La introducción de la Medicina Gestionada en Europa, adquiere matices distintos en cada país según las características de su de sistema de salud. No obstante todos tienen en común:
. Los objetivos nacionales de salud
. La mejora de la salud de la comunidad
. La gestión de la enfermedad
. La asistencia centrada en el paciente

Para conseguir todo ello resulta fundamental implantar tres objetivos principales:
1. Aumentar la autonomía de los hospitales, vinculando la financiación hospitalaria a los niveles efectivos de actividad e incentivando la reestructuración de los servicios para prestar una asistencia más racionalizada, dando énfasis al tratamiento sin necesidad de ingresar a los pacientes.
2. Potenciar la participación de los médicos en la gestión, los cual obliga a formar a los clínicos en la gestión hospitalaria, entregándoles a continuación responsabilidades de gestión que permitirán mejorar la relación coste/eficacia en el uso de recursos, entrando de lleno en comités y consejos directivos.
3. Mejorar la calidad de la asistencia, destacando la importancia de la evaluación de los resultados, estimulando el desarrollo de guías de práctica clínica, desarrollando iniciativas de control de calidad

Llegamos así al desarrollo de la Cirugía Ambulatoria en toda Europa y en concreto en España. Los comienzos con las primeras experiencias a finales de los 80, se continúan con la publicación por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo en 1992 de la Guía de Organización y Funcionamiento de la CMA y con la fundación de la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria en España en 1994. Se produce así un importante desarrollo por todo el país, aunque de manera desigual en las diversas Comunidades Autónomas. La Cirugía Ambulatoria suponía en torno al 17% de la cirugía en 1997 y hacia el 2006 se superaba ya el 40%.

Toda esta revolución en la forma de hacer cirugía ha supuesto importantes cambios en la estructura y funcionamiento de los hospitales. Trataremos a continuación de repasar los más importantes.

En mi opinión, los cambios surgidos pueden agruparse en directos e indirectos. Comenzaremos por los directos.

- El trabajo en las unidades de CMA se estructura en función de su carácter multidisciplinar. Los recursos físicos (sala de preparación, quirófanos, sala de reanimación, sala de readaptación al medio) y los recursos humanos (enfermería, auxiliares, celadores, secretaria) se utilizan por los distintos servicios en función de su demanda en cirugía sin ingreso, todo ello bajo un reglamento de funcionamiento, elaborado por consenso entre cirujanos, anestesiólogos, enfermería y dirección del hospital. La función de coordinador es clave para su puesta en marcha y normal funcionamiento. Se altera de este modo, de manera sustancial, el rígido funcionamiento de los distintos servicios.

- Implantación de protocolos y vías clínicas. La estructuración de la actividad clínica en torno a protocolos de selección de pacientes, preparación preoperatoria, profilaxis antibiótica, profilaxis antitrombótica, analgesia postoperatoria multimodal, recuperación postoperatoria o evaluación de los criterios de alta, ha sido uno de los elementos claves de la CMA en su objetivo de conseguir máxima eficiencia y altos niveles de calidad. La elevada rotación de pacientes ha permitido además la implantación de vías clínicas en aquellos procedimientos más comunes como pueden ser la intervención de cataratas, hernia o varices, habiéndose mostrado como un instrumento muy bien aceptado por los profesionales de la salud. Estas vías clínicas como instrumento de gestión están orientadas al paciente, se basan en la mejor evidencia existente, suponen la implicación de los profesionales y sufren continuas evaluaciones con ánimo de mejora.

- El papel desempeñado por Enfermería. La implantación de unidades de CMA ha supuesto un antes y un después en el trabajo de estos profesionales. La actividad basada en protocolos, el importante papel en la comunicación con el paciente, la trascendencia de su educación, así como la de sus cuidadores, el conocimiento de los signos de alarma de las complicaciones y el modo de actuar ante las mismas, han transformado el rol de Enfermería en un proceso activo y dinámico, muy diferente al tradicional, siempre supeditado al cumplimiento de las prescripciones dictadas por los facultativos. No cabe duda que el éxito de la CMA tiene que ver en gran medida con el buen hacer de Enfermería. Un ejemplo de este activo papel desempeñado lo encontramos en la cantidad de grupos, distribuidos por todo el país, interesados en la investigación y mejora de su actividad, circunstancia palpables en congresos y publicaciones.

- Potenciación de la información al paciente. La CMA ha supuesto la recuperación en gran medida de la relación médico-enfermería / paciente, muy deteriorada con la masificación que la medicina socializada ha sufrido. El cambio implantado sobre los pacientes, acostumbrados hasta la llegada de la CMA a permanecer ingresados varios días tras la intervención, exigió desde el primer momento hacer de la información una herramienta básica. Informarles sobre la enfermedad que padecen, las posibilidades quirúrgicas, las características de la operación, la recuperación postoperatoria, el control del dolor, el tipo de actividad a desarrollar, y los signos de alarma ante cualquier evento adverso, han sido claves para que la actividad en CMA haya sido bien aceptada por los pacientes desde el primer momento, adquiriendo éstos un papel protagonista y corresponsable con toda la actividad. Hoy no cabe ninguna duda que la información, junto a la selección de pacientes y la motivación de los profesionales son las tres claves del éxito de la CMA.
- Aumento de la actividad quirúrgica de los hospitales. Aumento global del gasto hospitalario. La puesta en marcha de unidades de CMA supone un incremento notable de la actividad quirúrgica general en un hospital. El bloque quirúrgico se dinamiza, disminuye el porcentaje de suspensiones, se consigue un abaratamiento de los procedimientos que oscila entre un 30% y un 60%, se contribuye, en definitiva, a una mejor utilización de los recursos disponibles. Este aumento de actividad permite dar respuesta a la demanda social de mejorar la asistencia sanitaria acortando el tiempo en lista de espera quirúrgica, pero ocasiona un incremento global del gasto hospitalario, a tener muy en cuenta en un sistema de salud público muy acuciado por graves problemas de financiación. Es indispensable implementar modelos organizativos muy eficientes como la CMA pero el pesado lastre de la demanda de asistencia, en crecimiento imparable, obliga a que los gobiernos incrementen los recursos destinados a la salud.

- Incremento de la demanda quirúrgica inducida. El incremento de la demanda es un hecho bien constatado en un sistema que tiende a mejorar día a día la asistencia que presta. Es bien conocido en los sistemas públicos de salud que la puesta en marcha de unidades especializadas, la renovación de servicios, de consultas, de servicios de urgencias, etc., genera “per se” un automático incremento del número de usuarios. Así ha sucedido con la CMA. La cuidada relación médico-paciente y la calidad de la atención que se presta, en un marco donde el paciente es el protagonista, han supuesto unos índices de aceptación que superan cualquiera de las innovaciones anteriormente implantadas. Se ha producido así un incremento automático del número de pacientes que desean ser intervenidos. De manera muy gráfica un paciente nos decía en la unidad – operarse en la UCMA es como operarse en la Sanidad Privada dentro del mismo Hospital Público -.

- Adecuación número de camas hospitalarias. La CMA en su progresivo crecimiento en nuestro sistema de salud comporta el ahorro de estancias hospitalarias. En un sistema masificado como el nuestro, esas camas ahorradas o evitadas son inmediatamente ocupadas por otro tipo de pacientes, médicos o quirúrgicos, con los cual los cambios en el número total de camas hospitalarias sería nulo. Sin embargo el excesivo incremento del gasto hospitalario que la ocupación de todas esas camas supondría, junto a la reducción global de la estancia media en cirugía y medicina con ingreso, reducción inducida indirectamente por la CMA, han hecho que muchos hospitales hayan aplicado reformas arquitectónicas y estructurales, con una disminución significativa del número de camas instaladas. Así sucedió con nuestro hospital que pasó de 900 a 750 camas y hay otros muchos ejemplos en Europa y Estados Unidos. Esta readaptación del número de camas de los grandes hospitales supuso en su comienzo no pocos problemas en las antiguas estructuras de los servicios y entre los sindicatos que creían ver en peligro puestos de trabajo. Sin embargo el tiempo ha permitido cambiar el concepto y valorar mejor a un hospital o a un servicio por la variedad y calidad de la asistencia que presta, mucha de la cual es en régimen ambulatorio, que por el número de camas que dispone.

- Benchmarking. Con esta palabra que no tiene traducción al castellano y que proviene de la empresa privada, se define un proceso continuo de comparación de la propia eficiencia (en términos de productividad, calidad y prácticas) con otras organizaciones que representan la excelencia en una actividad concreta. Nace así la cultura de la evaluación de resultados que permite identificar áreas de mejora. Este proceso se pone en marcha en las unidades de CMA desde el primer momento, mediante la monitorización de indicadores múltiples. Aunque suelen monitorizarse otros muchos, nosotros los clínicos nos hemos sentido más identificados con cuatro de ellos: 1. Cancelación de procedimientos, 2. Acontecimientos adversos, 3. Ingresos no planificados, y 4. Grado de satisfacción de los pacientes, de modo similar a como aconseja el Australian Day Surgery Council.

También la CMA, de manera indirecta, ha influido decisivamente en el funcionamiento del resto del hospital. Algunos de los cambios directos, hasta aquí comentados, a saber, la implantación de protocolos y vías clínicas, el papel creciente de Enfermería, la potenciación de la información a pacientes y cuidadores o el benchmarking, se han ido extendiendo al resto de unidades asistenciales con mayor o menor celeridad. Junto a estos cambios, y también de manera indirecta, la implantación de la CMA en los hospitales ha tenido otros tres efectos que merecen un a reflexión:

- La disminución de la estancia en la cirugía con ingreso. El hecho de que los pacientes intervenidos de hernia, colelitiasis o artroscopia de rodilla, por poner un ejemplo, puedan regresar a sus casas tan solo en unas horas, ha hecho aquellos pacientes con similar patología, que no eran seleccionados para la CMA y que tradicionalmente permanecían ingresados de 5 a 7 días, redujeran su estancia de manera progresiva hasta no más de 47-72 horas, aplicando medidas de mejora de la información y con protocolos de control del dolor postoperatorio. Pero esta tendencia generalizada a una progresiva reducción de la estancia postoperatoria también se ha contagiado tras procedimientos quirúrgicos que precisan cuidados o vigilancia postoperatoria más complejos. A ello ha contribuido también la progresión de la cirugía endoscópica. Han nacido así programas de fast-track que permiten, en pacientes seleccionados, intervenidos de colon, recto, estómago, etc, siguiendo protocolos de cuidados pre, intra y postoperatorios estrictos, y con la colaboración de los anestesiólogos, que los enfermos puedan ser dados de alta al 4º ó 5º día.

- Aumento de la complejidad en la cirugía con ingreso. Las plantas de hospitalización han visto desaparecer el gran número de pacientes que se operan en unidades de CMA. Éstos, en general, eran pacientes con escaso riesgo de complicaciones y poca demanda de cuidados postoperatorios por parte del personal sanitario. Su desaparición ha supuesto la ocupación de las camas por pacientes más complejos con mayores requerimientos de atención. Se ha producido así un notable incremento de la carga de trabajo de las plantas de hospitalización asociado al aumento de la complejidad de sus pacientes. Esto ha supuesto no pocos problemas laborales que han provocado una modificación en la ratio número de pacientes / enfermera, modificación a veces aceptada a regañadientes por las direcciones de los hospitales.

- Repercusiones en la enseñanza del pregrado y postgrado. Con el inicio de la práctica de la CMA hubo algunas voces que pusieron en entredicho la posibilidad de utilizar estas unidades para la enseñanza tanto del pregrado como del postgrado en Medicina y Enfermería, debido fundamentalmente a que la participación de personal en formación enlentece la dinámica de la actividad asistencial, circunstancia importante en unidades donde se busca la máxima eficiencia, donde priman profesionales con experiencia, bien formados, y donde el índice de rotación de pacientes es muy elevado. Sin embargo pronto se discrepó de esta opinión y surgieron otras, entre ellas la nuestra, favorables a la participación de la CMA en la enseñanza de la Medicina y Enfermería, porque estas unidades tienen varias características que las hacen muy atractivas, como son el gran volumen de pacientes que atienden, el tratar las patologías quirúrgicas más frecuentes que luego se van a encontrar en su práctica y el permitir la adquisición de algunas nociones gestión clínica, habiéndose demostrado además que es escasa la repercusión que dicha enseñanza supone sobre la duración de los distintos procesos que componen la actividad asistencial en CMA y sobre los costes.

HERNIA DE LARREY MORGAGNI: TRATAMIENTO POR LAPAROSCOPIA

Las hernias diafragmáticas congénitas anteriores, retrocostoxifoideas, paraesternales o retroesternales fueron descritas en 1769 por Morgagni. Dado que se producen por un defecto de cierre del diafragma a nivel de los trígonos paraesternales descritos por Larrey, estas hernias suelen denominarse hernias de Morgagni si son anteriores derechas, de Larrey si son anteriores izquierdas , o cuando el defecto es central y se extiende a ambos lados hernias de Larrey-Morgagni. Suponen el 3-5% de las hernias diafragmáticas congénitas. Sobre el defecto congénito existente actuarán factores desencadenantes como son la hiperpresión abdominal y el efecto de succión de la cavidad torácica, de tal modo que en muy pocas ocasiones dicho tipo de hernia existe en el nacimiento y se hace ostensible, tan solo, en edades más avanzadas.

A través de estos trígonos paraesternales las arterias epigástricas pasan a anastomosarse con las arterias mamarias internas. Como el defecto muscular aparece después de finalizada la peritonización de la cavidad abdominal suele existir un fino saco herniario. Su contenido habitual es el colon, el epiplon mayor y el estómago, aunque también puede encontrarse el intestino delgado y el lóbulo hepático izquierdo. Un 5% de ellas se descubren en la edad adulta.

En la mayoría de los casos estas hernias son asintomáticas y se descubren por un exploración radiológica o ecográfica casual. Cuando aparece clínica, ésta se produce por la compresión de las vísceras contenidas en el saco o por compresión de las estructuras torácicas.

Al diagnóstico contribuirán la realización de una radiología simple toracoabdominal, un tránsito digestivo, un enema opaco y un TAC abdominal.

A la hora del tratamiento podermos hacernos las siguientes preguntas:

-Deben operarse también las hernias de Larrey-Morgagni asintomáticas?
-Qué vía debe emplearse para la intervención quirúrgica?
-Debe resecarse el saco herniario?
-Deben emplearse mallas en la reparación?

CASOS CLINICOS



Rx Tórax AP: Nivel hidroaéreo por encima del diafragma por el vólvulo gástrico


Rx Tórax L: Nivel hidráéreo supradiafragmático anterior

Tránsito digestivo: Volvulación gástrica. Estómago parcialmente en tórax


Rx Tórax AP: Nivel hidroaéreo por encima del diafragma por el vólvulo gástrico

Rx Tórax L: Nivel hidráéreo supradiafragmático anterior

TAC: Hernia diafragmatica anterior conteniendo epiplon mayor y estómago

Rx Tórax AP: Herniación diafragmática sin nivel hidroaéreo

Rx Tórax L: Herniación diafragmática anterior

TAC: Herniación diafragmática conteniendo epiplon mayor y colon

TAC: Posición anómala gástrica sin llegar a ocupar el espacio supradiafragmático

A los dos primeros pacientes se les colocó sonda nasogástrica y fueron operados dentro de las 24 horas del ingreso y el tercero fue operado de manera diferida a la semana del ingreso.

TRATAMIENTO: Los tres casos fueron sometidos a la misma técnica quirúrgica, la colocación de una malla bilaminar en el defecto diafragmático por vía laparoscópica. El vídeo que sigue es un compendio de las 3 intervenciones.


VIDEO: TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO HERNIA DIAFRAGMATICA DE LARREY-MORGAGNI



EVOLUCION POSTOPERATORIA


Caso 1: Evolución favorable


Caso 2: Absceso en cavidad torácica residual que simula recidiva de la hernia. Imagen AP

Caso 2: Absceso en cavidad torácica residual que simula recidiva de la hernia. Imagen L




Caso 2: Colocación de drenaje de pig-tail que resuelve el absceso

Caso 3: Evolución favorable













CONCLUSIONES
A las preguntas que nos hacíamos:

-Deben operarse también las hernias de Larrey-Morgagni asintomáticas?
-Qué vía debe emplearse para la intervención quirúrgica?
-Debe resecarse el saco herniario?
-Deben emplearse mallas en la reparación?

Podemos contestar:

1. También las hernias de Larrey-Morgagni asintomáticas deberían operarse ante el riesgo de complicaciones
2. El abordaje abdominal laparoscópico resulta factible y seguro, al alcance de cualquier equipo quirúrgico medianamente experimentado.
3. La resección del saco herniario no parece necesaria, dada su delgadez, riesgo de lesiones torácicas y el no haber demostrado ventajas
4. La utilización de mallas irreabsorbibles de doble capa parece útil y facilita el cierre del defecto diafragmático.


Alfredo Jiménez Bernadó (modificado 5 Abril 2010)

VIII JORNADAS ARAGONESAS SOBRE CIRUGÍA AMBULATORIA

HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA

ZARAGOZA 18-19 MARZO 2010

PROGRAMA CIENTIFICO


BOLETIN DE INSCRIPCIÓN

DISCURSO INAUGURAL

- Estimadas autoridades del Gobierno de Aragón, de la Facultad de Medicina y del hospital que nos honran con su presencia
- Asistentes a las Jornadas: Personal de enfermería, médicos, gestores, estudiantes de Medicina y Enfermería
- Organizadores y Ponentes de las Jornadas

Es para mi un honor participar en este acto que inaugura la octava edición de las Jornadas Aragonesas sobre Cirugía Ambulatoria. Allá por el año 1994, cuando pusimos en marcha las primeras jornadas, era nuestra intención dar a conocer una innovación en el campo de la cirugía, surgida en Estados Unidos allá por los años 80 del siglo pasado y que por aquellos años dio en denominarse Cirugía sin Ingreso, Cirugía de Día o Cirugía Mayor Ambulatoria. Esta innovación se consideró como uno de los elementos clave para el mejor aprovechamiento de los recursos, junto a otras medidas como la adecuación de las pruebas diagnósticas y la participación de los médicos en la gestión.
Dentro de un desarrollo desigual de este tipo de cirugía entre las diversas comunidades autónomas, existen cifras, difíciles de obtener por lo que supone 17 órganos gestores, uno por comunidad autónoma, que indicarían que la Cirugía Mayor Ambulatoria supone en torno al 40% de toda la actividad quirúrgica. Cuando en el 2002 Aragón asumió las transferencias sanitarias, las nuevas autoridades manifestaron repetidamente que esta actividad iba a suponer un elemento esencial en la Planificación Sanitaria que se estaba intentando desarrollar y cuyo objetivo era aprovechar al máximo los recursos disponibles y hacer extensivos los avances a la totalidad de los aragoneses.
Hoy, en el año 2010, hemos avanzado algo con relación a lo decíamos en el año 2007 en un acto similar a éste. Es cierto que en la práctica totalidad de los hospitales existen unidades que están empezando a funcionar pero estamos muy lejos de obtener índices de ambulatorización del 40%. Es preciso impulsar decididamente esta actividad especialmente en los hospitales más grandes. Su buen funcionamiento permitiría aliviar considerablemente el tradicional colapso que sufren especialmente en estaciones frías, gestionar mejor los recursos materiales y ofrecer una asistencia de calidad propia del siglo XXI. Es importante recordar que Cirugía Mayor Ambulatoria no es operar a un paciente y enviarlo a su domicilio a las pocas horas de la intervención. La Cirugía Mayor Ambulatoria exige crear unos circuitos que hagan más eficientes los recursos destinados a tal fin. La selección de pacientes y procedimientos, la preparación preoperatoria, la actividad en el quirófano y sobre todo, la recuperación del paciente en la unidad de reanimación y en la de recuperación postoperatoria, controlada por protocolos bien establecidos para cada intervención y cada tipo de anestesia, los criterios de alta, el contacto telefónico con el paciente 24 horas y el seguimiento postoperatorio, son claves para conseguir una atención sanitaria acorde con este siglo en el que debemos tender hacia la consecución de la excelencia. Esta atención solo puede realizarse de esta manera si se desarrolla en el seno de unidades de cirugía ambulatoria, cuyo diseño puede ser muy variopinto, adaptable a cada medio, pero que se beneficiará de un personal estable, bien entrenado, especialmente el personal de enfermería, que resulta clave para que los indicadores de calidad mundialmente reconocidos, puedan ser homologados. Resulta obligado apoyarse en el “Manual de Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria: Estándares y recomendaciones” recientemente publicado por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Este manual se elaboró desde el consenso entre expertos de todo el país y su contenido permite adecuar las recomendaciones a las peculiaridades de cada centro.
Sin embargo, es necesario decir que lo anteriormente expuesto, puede encontrarse en cualquier texto sobre gestión y planificación sanitaria. La puesta en marcha de esta actividad exige algo más que conocer la teoría y tener deseos de llevarla a la práctica. Hoy día en los hospitales públicos se llevan a cabo actividades múltiples en el ámbito quirúrgico como son programas de tarde mediante autoconcertación, autoconcertación para mayores de 55 años, cirugía de cupo, desvío de lista de espera a hospitales privados, programas todos ellos que se basan en pacientes, en un porcentaje elevado de casos, propios de la Cirugía Mayor Ambulatoria, y que están siendo intervenidos con uno, dos ó más días de ingreso. Será necesario tener imaginación y tratar de que la clásica unidad de Cirugía Ambulatoria pueda adaptarse a estos programas mediante la puesta en marcha de sesiones de mañana y tarde e incluso contemplar las unidades de 23 horas. Es cierto que los profesionales somos excesivamente conservadores y tenemos dificultad para introducir cambios que nos saquen de la rutina, pero las enormes dificultades económicas que presenta la Sanidad Pública no permiten retrasar más el impulso de esta modalidad de cirugía considerada como uno de los modelos más eficientes de asistencia sanitaria.
El desarrollo de estas jornadas pretende un año más contribuir al impulso que la CMA necesita. Durante estos días vamos a poder aprender de profesionales de todo el país los avances anestésicos, las nuevas tendencias en al cirugía de la hernia inguinal, el importante papel que la Traumatología está adquiriendo en todas las unidades de cirugía sin ingreso y como no, el enorme papel que el personal de enfermería juega en el alto índice de aceptación por parte de los pacientes. El contenido de las mismas ha sido reconocido tanto por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias del Departamento de Salud y Consumo (2,6 créditos) como por la Universidad de Zaragoza ( 4,5 créditos). No quiero extenderme más. Quiero transmitir un mensaje de esperanza y a la vez un ruego a quienes nos dirigen: Recuerden que es precisamente en épocas de crisis cuando la eficiencia en las organizaciones resulta trascendente.

MEMORIA FINAL

El Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de Zaragoza dirigido por el Prof. M. Martínez, el Servicio de Cirugía B del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” que también dirige el Prof. M. Martínez y la Unidad de Cirugía Ambulatoria de este Hospital han organizado las “VIII JORNADAS ARAGONESAS SOBRE CIRUGIA AMBULATORIA”, durante los días 18 y 19 de Marzo de 2010 en sus clases teóricas y a lo largo de la semana del 22 al 24 del mismo mes en sus clases prácticas para Enfermería.
Las Jornadas han supuesto un total de 45 horas, 22 teóricas y 23 prácticas, y tuvieron lugar en el Salón de Actos del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” y en la Unidad de CMA del Hospital. Estas Jornadas han sido además acreditadas por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de Aragón y han tenido el aval de la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA).

140 alumnos se inscribieron a las Jornadas, de los cuales 71 completaron las 45 horas con el curso práctico complementario para Enfermería. Estos 71 alumnos recibieron los correspondientes diplomas de la Universidad de Zaragoza, firmados por el Director del Departamento de Cirugía Prof. M. Martínez Díez y por el Coordinador de las Jornadas, Profesor Asociado del Departamento de Cirugía, A. Jiménez Bernadó.

CONCLUSIONES DE LAS JORNADAS Y DEL CURSO PRÁCTICO:

1. La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) ha demostrado ser desde sus comienzos un instrumento excelente para una utilización más eficiente de los recursos sanitarios, permitiendo a la vez una asistencia segura y de calidad que proporciona satisfacción elevada a los usuarios.

2. La práctica de la CMA debe llevarse a cabo en el seno de unidades de CMA cuyo diseño puede variar en función de los medios que dispone cada centro. La práctica de la CMA sin unidades puede comprometer la seguridad y confort de los pacientes, pone en riesgo la buena praxis de los profesionales y no estimula su crecimiento.

3. El desarrollo de la CMA en la Comunidad Autónoma de Aragón está claramente por debajo de la media nacional y de los países de nuestro entorno. Este desarrollo medido mediante índices de sustitución y ambulatorización demuestra una gran variabilidad entre los diversos hospitales que pertenecen al Servicio Aragonés de Salud.

4. La existencia de programas de autoconcierto, conciertos con clínicas privadas y cirugía de cupo, utilizados como fórmula para disminuir las listas de espera y que se llevan a cabo generalmente en programas de tarde, implica un freno al desarrollo de la CMA al estar basados dichos programas en pacientes mayoritariamente propios de la CMA. Deberían arbitrarse medidas para integrar estos programas en las estructuras de la CMA.

5. Es preciso realizar un registro de todas las unidades de CMA del Servicio Aragonés de Salud, y sería conveniente que dicho registro abarcara también el sector privado. Su existencia permitiría reuniones periódicas entre las unidades con el objetivo de una puesta en común de protocolos, estructuras de funcionamiento, control de datos e indicadores de calidad.

6. El personal de Enfermería resulta clave en el funcionamiento de la CMA. Deberían hacerse esfuerzos destinados a la formación, promoción y reconocimiento de estos profesionales.

7. El crecimiento de la CMA exige un esfuerzo común que debe iniciarse en los responsables políticos, proporcionando los medios materiales precisos, debe seguir con los gestores, implantando los cambios organizativos y estructurales necesarios, y debe finalizar en los profesionales sanitarios, adaptando su trabajo a las formas actuales de asistencias sanitaria.

Alfredo Jiménez Bernadó (modificado 5 Abril 2010)