FUNCIONES DEL COORDINADOR DE UNA UNIDAD DE CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

La unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA), según definición reconocida en el Manual de Estándares sobre CMA del Ministerio de Sanidad, es una organización de profesionales sanitarios, que ofrece asistencia multidisciplinaria a procesos mediante CMA, y que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones adecuadas de calidad y eficiencia, para realizar esta actividad. Este conjunto de profesionales incluye cirujanos, anestesiólogos, personal de enfermería, auxiliares, administrativos, celadores y personal de limpieza, que precisan de un jefe o coordinador para ejercer de manera eficiente su trabajo. El trabajo en una unidad de CMA resulta difícil en sus comienzos por la ruptura de moldes que supone, pero con la adquisición de experiencia y popularidad, se convierte en un trabajo apetecible para la mayoría de los profesionales, si bien se recomienda ser personal experimentado y que elija voluntariamente trabajar en dicha unidad.

¿Quién debe ser el coordinador de la unidad de CMA?.
Las unidades que disponen de un claro liderazgo consiguen mayores éxitos que las que no lo poseen. El líder del equipo es el elemento motor del mismo. Debe ver el futuro, debe ilusionarse y tener capacidad de ilusionar con el proyecto, debe mantener una capacidad crítica positiva suficiente para reponerse ante las adversidades, dificultades o trabas que el desarrollo de una actividad como esta va a tener, y seguir creciendo. El ejemplo claro han sido las diversas unidades de CMA de nuestro país que tuvieron un clínico casi siempre, cirujano o anestesiólogo, o un gestor, capaz de desarrollar la cirugía sin ingreso en los años 90, cuando la mentalidad de profesionales, gestores, responsables políticos y pacientes estaban muy alejados de los principios de la CMA. Guy Foucher, traumatólogo especialista en cirugía de la mano en Estrasburgo e impulsor de la CMA en Francia, decía que en una organización como ésta, donde participan muchas especialidades quirúrgicas y en la que la selección de pacientes, la reanimación y los criterios de alta son muy importantes, el clínico ideal para dirigir esta orquesta es, por su formación, el anestesiólogo. El Ministerio de Sanidad, en su Manual de Estándares sobre CMA dice que la unidad debe tener un coordinador que debe ser un clínico y un supervisor de enfermería, ambos con los mismos objetivos. La función de supervisión de enfermería es de una enorme importancia por el papel clave que este personal desarrolla en el buen funcionamiento de las unidades. En el National Health Service británico este puesto tiene una gran importancia y recibe el nombre de Day Surgery Manager/Senior Nurse. Los responsables de la unidad deben de conocerse en todo momento y su nombre y funciones figurarán en el reglamento de funcionamiento de la unidad.

¿Qué dedicación debe tener el coordinador de la CMA?.
La situación es muy variable debido a la grandes diferencias entre unas unidades de CMA y otras. Por lo general y en aras a un trabajo más eficiente, parece lógico una dedicación a tiempo completo en las unidades integradas con gran volumen de trabajo y en las autónomas, satélites e independientes. En cambio, como ocurre en mi caso personal, como coordinador de una unidad integrada con un volumen medio de trabajo, en torno a 2500 pacientes año, la dedicación puede ser a tiempo parcial.

Funciones del coordinador de la unidad de CMA en el momento de su puesta en marcha.
Cuando se decide poner en marcha una unidad de CMA, el coordinador o persona que actúa como líder del proyecto deberá encargarse según palabras del Manual de Estándares para la CMA del Ministerio de Sanidad, de “Organizar a un conjunto de profesionales sanitarios, de diversas especialidades quirúrgicas, en un marco protocolizado y consensuado entre todos, con una adecuada utilización de los recursos asignados”. De manera muy esquemática se llevará a cabo:
- DESARROLLO PROGRAMA FUNCIONAL:
*Análisis demográfico del entorno, con espacial referencia a la población incluida en el área de captación de la Unidad.
*Estudio de la demanda teórica de CMA, atendiendo al volumen de procedimientos incluidos en el listado A.
*Análisis de la infraestructura arquitectónica donde se desarrollarán las actividades de la Unidad, valorando la necesidad o no de reformas arquitectónicas.
*Análisis de la necesidad de personal y equipamiento, atendiendo a la demanda y a la actividad prevista.
- ESTRUCTURA ORGANIZATIVA: La secuencia de funciones a realizar en la unidad, acceso físico, admisión, atención preoperatoria, intervención quirúrgica, despertar y readaptación al medio, se desarrollará en tres áreas o unidades clínico-funcionales principales, a saber:
* Área clínica y administrativa que incluirá una consulta específica de CMA, las estructuras administrativas y las áreas de espera y descanso de pacientes y familiares
* Área funcional quirúrgica, con una zona de preparación operatoria, quirófano y despertar
* Hospital de día quirúrgico específico para la readaptación al medio.
- DIMENSIONADO: Cálculo del número de procedimientos de CMA por año, teniendo en cuenta la capacidad de crecimiento. Cálculo de número de quirófanos, puestos de despertar, consultas, personal necesario.

Funciones del coordinador en una unidad de CMA consolidada.
Las unidades con un funcionamiento estable exigen una serie de funciones para el coordinador de la unidad, como cabeza visible de la organización. Estas funciones podemos sintetizarlas en las 8 siguientes:

-1. CONTROL DE PROTOCOLOS Y GUIAS CLINICAS. Las unidades de CMA se caracterizan por el tratamiento de gran número de pacientes con características muy similares y que por tanto permiten una protocolización de la asistencia que se les presta. Sin duda el desarrollo de la CMA en nuestro país ha contribuido a potenciar el desarrollo general de protocolos y guías clínicas para las patologías más prevalentes. Por ello será misión fundamental del coordinador de la CMA el diseño consensuado, la actualización y el cumplimiento de dichos protocolos. El diseño inicial de los protocolos para la selección de pacientes, la preparación operatoria, el tipo de anestesia, la intervención quirúrgica más apropiada, el despertar, la readaptación al medio, los criterios de alta y el seguimiento, darán paso a una actualización periódica mediante la incorporación de pacientes más complejos por su estado físico o por sus características sociales, de nuevos procedimientos quirúrgicos, de nuevos sistemas de manejo del dolor postoperatorio e incluso de nuevas posibilidades de seguimiento postoperatorio. Formará parte de las obligaciones del coordinador el comprobar que dichos protocolos se cumplen de manera sistemática.

-2. FORMACIÓN DEL PERSONAL SANITARIO. Las unidades de CMA fueron en sus comienzos muy cuestionadas como elemento formador del personal sanitario. Sin embargo con el tiempo se vio que la elevada rotación de pacientes las convierte en lugar idóneo para la formación de médicos residentes, estudiantes de Medicina y Enfermería. En un comienzo las unidades deberán formar a su propio personal (enfermería y auxiliares principalmente) y posteriormente servirán para formar a pregrados y postgrados tanto de Medicina como de Enfermería, habiéndose incorporado en la mayoría de los planes de estudio de las diversas especialidades quirúrgicas una obligatoria rotación por una actividad que alcanza en nuestro país en la actualidad cerca del 40% de la actividad quirúrgica y que a buen seguro continuará creciendo.

-3. CONTRIBUCIÓN EN LA SELECCIÓN DE PACIENTES. Conocido es que la selección de pacientes para las unidades de CMA se realiza en base a la cartera de servicios de la propia unidad y a las características fisiológicas, psicológicas y del entorno de los pacientes. El coordinador de la unidad deberá definir los criterios de selección, desde el inicio de la actividad, mediante consenso con las diversas especialidades quirúrgicas y el Servicio de Anestesia. Las unidades con un funcionamiento consolidado permitirán una progresiva incorporación de pacientes habitualmente excluidos como son los obesos mórbidos, los pacientes anticoagulados, los diabéticos y los que presentan déficits de su entorno social.

-4. PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA. La programación quirúrgica suele ser semanal en las unidades de CMA, viéndose implicado en ello el coordinador de la unidad con los responsables de los diversos servicios quirúrgicos. Es preciso partir de la disponibilidad de quirófanos y de las sesiones quirúrgicas correspondientes asignadas por la dirección del bloque quirúrgico y de la disponibilidad de personal, circunstancia variable según la época del año. La progresiva experiencia de las unidades modificará la demanda de los distintos servicios quirúrgicos, siendo obligada una nueva adjudicación de las sesiones quirúrgicas en función de dicha demanda, objetivable por las modificaciones de las listas de espera. Por otro lado hay que tener presente que la cuidada relación médico-paciente, la calidad de la asistencia, el papel de protagonista que adquiere el paciente y los excelentes índices de aceptación, proporcionan un éxito creciente a la CMA, lo cual genera un importante incremento de la demanda de los propios enfermos, demanda inducida que deberá tenerse en cuenta en la programación quirúrgica año a año y en el propio diseño de las unidades de CMA.

-5. APOYO A ENFERMERÍA EN LAS ÁREAS DE RECUPERACIÓN. El personal de Enfermería ejercer un papel trascendente y decisivo en el despertar anestésico, en el área de readaptación al medio y en el momento del alta. Gracias a la protocolización (vías clínicas) de la asistencia que se presta (control de constantes vitales, control del dolor postoperatorio, inicio de la deambulación, reanudación de la ingesta, signos de alarma de complicaciones, proceso educacional y criterios de alta) este personal es capaz de un perfecto manejo de la recuperación del enfermo y de su vuelta al domicilio. En colaboración con anestesiológos y especialistas quirúrgicos, el coordinador deberá tener a punto estos protocolos de recuperación, procurando la formación del personal de Enfermería en los mismos. La aplicación diaria de los mismos condicionará modificaciones que el propio personal va a sugerir. Incorporar estas mejoras, así como atender los imprevistos, dudas e incidencias que pudieran surgir forma parte de las obligaciones del coordinador.

-6. RESPONSABILIDAD ANTE EFECTOS ADVERSOS. El estudio ENEAS español sobre efectos adversos, definiendo como tal “todo accidente imprevisto e inesperado, recogido en la historia clínica que ha causado lesión y/o incapacidad y/o prolongación de la estancia y/o éxitus, que se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad de base del paciente”, mostraba en 2005 una tasa de 12,5% en enfermos quirúrgicos. En CMA se publicaba en 2008 una incidencia de efectos adversos de sólo un 3%, reconociendo que en esta disciplina, la gravedad de las patologías intervenidas, la selección de pacientes y la protocolización de la asistencia contribuyen a que el porcentaje sea más favorable. Nuestra revisión de 2010 en la UCMA del H.C.U. Lozano Blesa de Zaragoza, arrojaba cifras del 11,7%, si bien tan solo la retención urinaria ya suponía por si sola el 5,9%. Las complicaciones mayores, es decir las que ponen en riesgo la vida del paciente, tan solo fueron del 0,02%. El coordinador de la unidad será responsable del registro periódico de estos accidentes o efectos adversos, de su prevención mediante el empleo de las vías clínicas y la formación del personal sanitario y de la incorporación de cuantas medidas puedan parecer útiles en la reducción de estos porcentajes.

-7. CONTROL DE CALIDAD. Los indicadores son una herramienta para medir a través del tiempo la realización de funciones, procesos o resultados de una organización. La importancia de un indicador radica en su capacidad para inducir mejoras en el proceso que se está midiendo. El Ministerio de Sanidad, en su Manual de Estándares, recomienda controlar en las unidades de CMA 5 indicadores: Cancelación de procedimientos, acontecimientos adversos, índice de sustitución de los procesos del listado A, índice de ambulatorización e índice de satisfacción de los pacientes. Estos indicadores deben ser controlados por el coordinador de la unidad, observando su evolución en el tiempo y llevando a cabo un proceso de Benchmarking, palabra que no tiene traducción al castellano, y que proviene de la empresa privada, definiendo como tal un proceso continuo de comparación de la propia eficiencia con otras organizaciones que representan la excelencia en una actividad concreta. No es sino la cultura de la evaluación de resultados que permite identificar áreas de mejora. La existencia de una Comisión o Grupo Operativo de CMA formado por un representante de cada servicio implicado, enfermería, dirección y el propio coordinador, deberá ser la que conozca el comportamiento de estos indicadores y la que deberá encargarse de estudiar la implementación de las mejoras.

-8. CONTRIBUCIÓN A LA DIFUSIÓN DE LA CMA. El coordinador de la unidad debe poner en marcha un programa de promoción de la CMA que contribuirá a la mejor aceptación de esta. Este programa de difusión debe llevarse a cabo en diversos niveles. A nivel de los medios de comunicación, mediante informaciones sencillas que expliquen las características de la unidad, su funcionamiento y los objetivos, bien por intervenciones personales o mediante comunicadores de conocido prestigio. Es la manera de llegar al usuario de la sanidad. Con la experiencia, el boca a boca de los pacientes satisfechos hará el resto. La difusión deberá hacerse también en el propio hospital donde está integrada la unidad o del que depende. El hospital aporta los clientes internos, es decir, todos los servicios quirúrgicos, susceptibles de operar en la unidad, y los profesionales sanitarios que los componen. El darse a conocer en el área de salud correspondiente permite a los profesionales de Atención Primaria conocer la existencia de este tipo de unidades, rompiendo así el tradicional distanciamiento entre Atención Primaria y Atención Especializada. Ellos podrán enviar a sus pacientes directamente a la unidad para ser intervenidos. Puede resultar interesante darse a conocer a nivel de las organizaciones de usuarios o consumidores, muy activas en determinadas zonas, lo cual proporcionará una buena promoción siempre y cuando aportemos información amplia y precisa del funcionamiento, objetivos y resultados de la cirugía sin ingreso. Finalmente la difusión en cada Comunidad Autónoma y en el propio país es obligado para avanzar en esta moderna forma de hacer cirugía y a la vez, permitir la promoción de los propios profesionales implicados.

BIBLIOGRAFÍA.

- Aranaz Andrés, JM. Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. ENEAS 2005. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 2006. www.errorenmedicina.anm.edu.ar/pdf/recursos/.../43_Estudio_ENEAS.pdf

- Aranaz JM, Ivorra F, Compañ AF, Miralles JJ, Gea MT, Limón R. Efectos adversos en cirugía mayor ambulatoria. Cir Esp 2008; 84(5): 273-8.

- Ferrer Valls, J. V. Guía de actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria. Generalitat Valenciana 2002. www.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.1699-2002.pdf.

- Jiménez A, Elía M, Gracia JA, Artigas C, Lamata F, Martínez M. Indicadores de calidad asistencial en cirugía mayor ambulatoria. Cir Esp 2004; 76(5): 325-30.

- Júdez Legaristi D, Aibar Remón C, Ortega Maján T, Aguilella Diago, V, Aranaz Andrés JM, Gutiérrez Cía I. Incidencia de efectos adversos en un servicio de cirugía general. Cir Esp 2009; 86(2): 79-86.

- Martínez Ramos, C. Organización de una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. I. Diseño del Programa. Aspectos Estructurales. Reduca. Serie Medicina. 2009; 1(1):317-327.

- Terol García E y Palanca Sánchez I. Manual de Estándares y Recomendaciones en Cirugía Mayor Ambulatoria. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 2008. www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/guiaCMA.pdf

Agosto 2011