BRAGA 16 de Mayo 2012.
En primer lugar quiero agradecer a la Asociación Portuguesa de Cirugía Ambulatoria (APCA) y a la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA), y en concreto a Carlos Magalhaes, Miguel Basto, Fernando Docobo y Miquel Prat la invitación a asistir y participar activamente en este excelente congreso donde se ha puesto en común la situación actual y los avances posibles en Cirugía Ambulatoria dentro de la Península Ibérica, en un marco incomparable como es la ciudad de Braga, la Bracara Aug
usta de los romanos que tan excelente acogida nos ha dado a todos y en particular a mi grupo procedente de otra ciudad romana Cesar Augusta.
En primer lugar quiero agradecer a la Asociación Portuguesa de Cirugía Ambulatoria (APCA) y a la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA), y en concreto a Carlos Magalhaes, Miguel Basto, Fernando Docobo y Miquel Prat la invitación a asistir y participar activamente en este excelente congreso donde se ha puesto en común la situación actual y los avances posibles en Cirugía Ambulatoria dentro de la Península Ibérica, en un marco incomparable como es la ciudad de Braga, la Bracara Aug
usta de los romanos que tan excelente acogida nos ha dado a todos y en particular a mi grupo procedente de otra ciudad romana Cesar Augusta.Para introducirme en el tema que el Comité Organizador me ha adjudicado, La posible inclusión de procedimientos urgentes en Cirugía Ambulatoria (CMA), me gustaría comenzar recordando algunas de las características diferenciales que han sido siempre el santo y seña de la CMA. Se trata siempre de una cirugía programada, que se practica a pacientes que debe cumplir unos criterios de selección estrictos, que se realiza de
manera preferente en un circuito independiente para conseguir una mejor eficiencia y evitar la interferencia del resto del bloque quirúrgico, que sigue unos protocolos establecidos en la preparación, quirófano, despertar y alta, con una rigidez de programación que le hace ser más eficiente y que por tanto genera muy pocas cancelaciones, no más allá de un 1-2%. Sabido es que la CMA supone una serie de ventajas que le han permitido crecer de manera rápida en todo el mundo, a saber, es coste-efectiva al ser capaz de disminuir el coste por procedimiento entre un 30 y un 60%, libera o cierra camas en el resto del hospital, proporciona una atención individualiza no comparable a la cirugía con ingreso, disminuye la ansiedad del paciente al poder reincorporarse el mismo día a su medio, presenta escaso número de complicaciones, logra una rápida recuperación que favorece la pronta incorporación al trabajo, es una buena arma para luchar contra las listas de espera al ser precisamente los procedimientos incluidos los más prevalentes y genera una gran satisfacción a los pacientes como demuestran las encuestas publicadas.
manera preferente en un circuito independiente para conseguir una mejor eficiencia y evitar la interferencia del resto del bloque quirúrgico, que sigue unos protocolos establecidos en la preparación, quirófano, despertar y alta, con una rigidez de programación que le hace ser más eficiente y que por tanto genera muy pocas cancelaciones, no más allá de un 1-2%. Sabido es que la CMA supone una serie de ventajas que le han permitido crecer de manera rápida en todo el mundo, a saber, es coste-efectiva al ser capaz de disminuir el coste por procedimiento entre un 30 y un 60%, libera o cierra camas en el resto del hospital, proporciona una atención individualiza no comparable a la cirugía con ingreso, disminuye la ansiedad del paciente al poder reincorporarse el mismo día a su medio, presenta escaso número de complicaciones, logra una rápida recuperación que favorece la pronta incorporación al trabajo, es una buena arma para luchar contra las listas de espera al ser precisamente los procedimientos incluidos los más prevalentes y genera una gran satisfacción a los pacientes como demuestran las encuestas publicadas.Estas importantes ventajas de la CMA, como dice Conaghan, todavía no se han aplicado a las situaciones de urgencia. Debemos hacernos la pregunta, ¿sería posible hablar de una Emergency Day Surgery?. 
Pese a la conocida rigidez en su programación, característica de las unidades de CMA, ya en 1990 y en 1992, la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation y The Royal College of Surgeons of England hacían referencia a la posibilidad de que determinadas urgencias quirúrgicas menores o intermedias, en pacientes seleccionados, pudieran participar de las ventajas que para el paciente aporta la CMA. En realidad ¿qué ha pasado desde esos años hasta la actualidad?. Lo que ha pasado es que tan solo se han publicado escasísimas referencias aisladas a esta posibilidad e incluso en España, la propia Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria lo planteó como tema de debate en Noviembre del año 2011 en el X Congreso Nacional celebrado en Oviedo.
La conclusión fue No a las urgencias en CMA, aunque esta negativa podría admitir algunas matizaciones. Mediante un coordinador ágil se podría aprovechar algunas cancelaciones para que determinados procedimientos, que habría que estudiar, pudieran aprovecharse de la infraestructura de las unidades de CMA especialmente en lo que se refiere al despertar, readaptación al medio y control y seguimiento postoperatorios. Surgiría así, en palabras de M. Prat, actual presidente de ASECMA, la denominada Urgencia que no pernocta.
Pese a la conocida rigidez en su programación, característica de las unidades de CMA, ya en 1990 y en 1992, la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation y The Royal College of Surgeons of England hacían referencia a la posibilidad de que determinadas urgencias quirúrgicas menores o intermedias, en pacientes seleccionados, pudieran participar de las ventajas que para el paciente aporta la CMA. En realidad ¿qué ha pasado desde esos años hasta la actualidad?. Lo que ha pasado es que tan solo se han publicado escasísimas referencias aisladas a esta posibilidad e incluso en España, la propia Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria lo planteó como tema de debate en Noviembre del año 2011 en el X Congreso Nacional celebrado en Oviedo.
La conclusión fue No a las urgencias en CMA, aunque esta negativa podría admitir algunas matizaciones. Mediante un coordinador ágil se podría aprovechar algunas cancelaciones para que determinados procedimientos, que habría que estudiar, pudieran aprovecharse de la infraestructura de las unidades de CMA especialmente en lo que se refiere al despertar, readaptación al medio y control y seguimiento postoperatorios. Surgiría así, en palabras de M. Prat, actual presidente de ASECMA, la denominada Urgencia que no pernocta.Sin embargo, este modelo sugerido por la reunión en España, ya fue presentado por primera vez en la British Association for Ambulatory Surgery (BADS) en 1999 por Figueira et al.
El modelo permitía incluir pacientes seleccionados en los huecos creados en el programa de cirugía de día por programaciones cortas, por cancelaciones o incomparecencias, pero la mayor eficiencia de esas unidades condujo poco a poco a que los huecos fueran cada vez menores. Tras un cierto periodo de olvido, el Journal of One Day Surgery, órgano de expresión de la BADS publica en 2009 una serie de artículos de grupos localizados en hospitales del sur de Inglaterra y así mismo la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland en 2011 crea un documento de consenso 
para los procedimientos urgentes que se pueden hacer en cirugía de día. Incluso el último directorio de procedimientos publicados por la BADS en 2009 ya incluye unos pocos procedimientos de urgencia para cirugía de día y éste es sin duda un campo que se espera que se expanda en los próximos años. Con los datos presentados en estos artículos y las recientes recomendaciones de las asociaciones citadas es posible que nos debiéramos replantear, como ha sucedido en el Reino Unido, un cambio de mentalidad y valorar la inclusión de algunos procedimientos urgentes.
El modelo permitía incluir pacientes seleccionados en los huecos creados en el programa de cirugía de día por programaciones cortas, por cancelaciones o incomparecencias, pero la mayor eficiencia de esas unidades condujo poco a poco a que los huecos fueran cada vez menores. Tras un cierto periodo de olvido, el Journal of One Day Surgery, órgano de expresión de la BADS publica en 2009 una serie de artículos de grupos localizados en hospitales del sur de Inglaterra y así mismo la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland en 2011 crea un documento de consenso 
para los procedimientos urgentes que se pueden hacer en cirugía de día. Incluso el último directorio de procedimientos publicados por la BADS en 2009 ya incluye unos pocos procedimientos de urgencia para cirugía de día y éste es sin duda un campo que se espera que se expanda en los próximos años. Con los datos presentados en estos artículos y las recientes recomendaciones de las asociaciones citadas es posible que nos debiéramos replantear, como ha sucedido en el Reino Unido, un cambio de mentalidad y valorar la inclusión de algunos procedimientos urgentes. ¿Por qué debemos replantear la postura tradicional de negativa a la inclusión? Creo que por tres razones fundamentales:
1. Las unidades CMA pueden aprovechar sus recursos e incluir algunos casos urgentes en su cartera de procedimientos. Es una forma más de expandir el empleo de la CMA y por tanto de hacerla más costo-efectiva. Sin duda, en hospitales con índices de sustitución bajos para los procedimientos de CMA reconocidos, sería prioritario mejorar dichos índices, antes que incluir procedimientos urgentes
2. Algunos procedimientos urgentes que no requieren cirugía inmediata al no suponer una amenaza para la vida del paciente, generan horas y días de ingreso en espera de la intervención, aumento del gasto, insatisfacción y ansiedad en los pacientes y prolongados periodos de ayuno, al ver retrasada su intervención por su baja prioridad.
3. Las experiencias publicadas hasta ahora demuestran que no se produce un incremento de complicaciones postoperatorias, la satisfacción de los pacientes es elevada, se genera un ahorro importante, no incrementa el consumo de recursos en Atención Primaria y tan solo se detecta un pequeño aumento de los ingresos no planificados, hasta un 5,5% en algunas aportaciones.
¿Qué intervenciones podrían incluirse?.
Siguiendo a la organización británica National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) especializada en evaluar los cuidados y seguimiento de los pacientes quirúrgicos, que divide las intervenciones en immediate, urgent, expedited and elective, serían las urgentes (a realizar en unas pocas horas por poner en riesgo la vida, algún órgano o alguna extremidad de los pacientes) y las expeditas (a realizar en uno o dos días máximo aunque no pongan en riesgo la vida, los órganos o las extremidades de los pacientes). Considerando estos dos escenarios, las características que deberían reunir cada uno de los procedimientos serían: Ser operaciones que se realizan con relativa frecuencia, que tengan un mínimo riesgo hemorrágico,
que no sean especialmente complejas, que la duración no sea superior a la hora u hora y media, que permitan una rápida recuperación del enfermo, que hagan posible una movilización precoz y que el control del dolor pre y postoperatorio sea posible con analgesia oral. En cuanto a las contraindicaciones para su elección citaremos la hemorragia significativa, el dolor difícil de controlar, la posible presencia de una sepsis que obligue a pautas de antibióticos prolongadas, las fracturas abiertas por su riesgo, el contexto de un paciente politraumatizado, la necesidad de una nueva cirugía en los días siguientes o la necesidad de control médico o radiológico en el día siguiente a la operación. Estas características y contraindicaciones, que no difieren mucho de las que atribuimos a cualquier procedimiento incluido en CMA, deben aplicarse a un paciente que reúna los criterios médicos (grados ASA I y II), los criterios psicológicos (emocionalmente estable y que acepte voluntariamente la forma de operarse) y los criterios sociales (entorno, domicilio, higiene en el domicilio, distancia a la unidad, teléfono, etc) ya conocidos a la hora de seleccionar pacientes para la Cirugía Ambulatoria.Por especialidades se sugieren:
CIRUGIA GENERAL
• Abscesos superficiales
• Hernias dolorosas no estranguladas
• Hemorroides trombosadas
• Apendicitis no complicadas por laparoscopia
• Colecistitis agudas 24 horas evolución por laparoscopia
• Extracción cuerpos extraños
CIRUGIA GENERAL
• Abscesos superficiales
• Hernias dolorosas no estranguladas
• Hemorroides trombosadas
• Apendicitis no complicadas por laparoscopia
• Colecistitis agudas 24 horas evolución por laparoscopia
• Extracción cuerpos extraños
CIRUGÍA PEDIÁTRICA
• Apendicitis agudas no complicadas
CIRUGIA MAXILOFACIAL
• Manipulación fracturas nasales
• Reparación fracturas mandíbula
GINECOLOGÍA
• Abortos
• Quistes de ovario por laparoscopia (torsión, hemorragia)
• Embarazo ectópico por laparoscopia
CIRUGIA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
• Fracturas: reducción abierta y fijación interna
• Manipulación fracturas bajo anestesia
• Reparación de tendones mano
• Reparación arterial o nerviosa mano
• Reparación defectos cutáneos mediante colgajos
• Heridas en dedos de la mano
En la inclusión de procedimientos de urgencia en CMA son claves tres elementos.
En primer lugar es indispensable para poder llevar a cabo esta inclusión trabajar en una unidad de CMA integrada, ya que aunque éstas mantengan un circuito independiente, la interconexión con el Departamento de Urgencias y el resto del hospital es más fácil, pudiendo compartir algunas dependencias. En segundo lugar se necesita la participación del personal del Departamento de Urgencias en su función de seleccionar pacientes que pudieran incluirse en el circuito de la CMA. Se recomienda para ello un proceso de formación del personal y la existencia de un folleto de selección apropiado (clerking proforma) que deberá conocer todo el personal de Urgencias y de los Servicios Quirúrgicos. Y finalmente, en tercer lugar la necesidad de que exista un coordinador o manager en la unidad de CMA con experiencia suficiente para saber coordinar todo el proceso.
• Apendicitis agudas no complicadas
CIRUGIA MAXILOFACIAL
• Manipulación fracturas nasales
• Reparación fracturas mandíbula
GINECOLOGÍA
• Abortos
• Quistes de ovario por laparoscopia (torsión, hemorragia)
• Embarazo ectópico por laparoscopia
CIRUGIA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
• Fracturas: reducción abierta y fijación interna
• Manipulación fracturas bajo anestesia
• Reparación de tendones mano
• Reparación arterial o nerviosa mano
• Reparación defectos cutáneos mediante colgajos
• Heridas en dedos de la mano
En la inclusión de procedimientos de urgencia en CMA son claves tres elementos.
En primer lugar es indispensable para poder llevar a cabo esta inclusión trabajar en una unidad de CMA integrada, ya que aunque éstas mantengan un circuito independiente, la interconexión con el Departamento de Urgencias y el resto del hospital es más fácil, pudiendo compartir algunas dependencias. En segundo lugar se necesita la participación del personal del Departamento de Urgencias en su función de seleccionar pacientes que pudieran incluirse en el circuito de la CMA. Se recomienda para ello un proceso de formación del personal y la existencia de un folleto de selección apropiado (clerking proforma) que deberá conocer todo el personal de Urgencias y de los Servicios Quirúrgicos. Y finalmente, en tercer lugar la necesidad de que exista un coordinador o manager en la unidad de CMA con experiencia suficiente para saber coordinar todo el proceso.Siguiendo el modelo del South Devon Healthcare Trust in Torquay, ciudad al sur de Inglaterra, los pacientes seleccionados podrán incluirse de manera inmediata en los huecos que se hayan podido generar en la programación por cancelaciones de última hora, incomparecencias o programaciones cortas o bien cuando esto no sea posible el paciente quedará incluido en una lista para ser intervenido la mañana siguiente.
Esta segunda vía es especialmente interesante para las urgencias de la especialidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología que permiten esta programación en CMA semidiferida. La gestión de estas listas del día siguiente exige la correcta gestión de una vía clínica y disponibilidad de recursos. La vía clínica propuesta por este centro en Torquay, con algunas ligeras modificaciones, es la que proponemos a continuación. VIA CLINICA URGENCIAS EN CMA. El paciente acude al Servicio de Urgencias por iniciativa propia o enviado por su médico de Atención Primaria. Una vez en Urgencias es evaluado por el equipo quirúrgico correspondiente que llevará a cabo la indicación quirúrgica y hará firmar el consentimiento para la intervención. En ese momento el equipo de urgencias deberá valorar la posible inclusión en CMA. 
Si el paciente y su necesaria intervención no cumplen los criterios para ser incluido, queda ingresado en el hospital para ser sometido a la intervención por la vía tradicional. En cambio si cumple los criterios de CMA, es preciso valorar las dos opciones que hemos definido en la diapositiva anterior, es decir, si existe un hueco en la programación de ese día el paciente es sometido a la preparación preoperatoria y va al quirófano de manera inmediata o casi inmediata. En cambio, si no existe ese hueco en la programación, el paciente queda incluido en la lista de urgencia en CMA para el día siguiente. Debe entonces regresar a su domicilio, pero debe hacerlo muy bien informado de su cita para el día siguiente y con las instrucciones sobre los cuidados preoperatorios necesarios (inmovilización, analgesia, antibióticos, ayunas). El establecimiento de esta vía clínica debe asegurar la disponibilidad de quirófano y hueco en la CMA al día siguiente, circunstancia que supone el principal problema para su desarrollo al condicionar un consumo de recursos añadido. En ambas casos, bien se opere el mismo día o al siguiente, tras la intervención el enfermo pasará a la reanimación y a la readaptación al medio, al igual que cualquier otro paciente de CMA, debiendo cumplir los criterios de alta de la unidad y siendo instruidos, paciente y cuidador, en los cuidados postoperatorios.
Si el paciente y su necesaria intervención no cumplen los criterios para ser incluido, queda ingresado en el hospital para ser sometido a la intervención por la vía tradicional. En cambio si cumple los criterios de CMA, es preciso valorar las dos opciones que hemos definido en la diapositiva anterior, es decir, si existe un hueco en la programación de ese día el paciente es sometido a la preparación preoperatoria y va al quirófano de manera inmediata o casi inmediata. En cambio, si no existe ese hueco en la programación, el paciente queda incluido en la lista de urgencia en CMA para el día siguiente. Debe entonces regresar a su domicilio, pero debe hacerlo muy bien informado de su cita para el día siguiente y con las instrucciones sobre los cuidados preoperatorios necesarios (inmovilización, analgesia, antibióticos, ayunas). El establecimiento de esta vía clínica debe asegurar la disponibilidad de quirófano y hueco en la CMA al día siguiente, circunstancia que supone el principal problema para su desarrollo al condicionar un consumo de recursos añadido. En ambas casos, bien se opere el mismo día o al siguiente, tras la intervención el enfermo pasará a la reanimación y a la readaptación al medio, al igual que cualquier otro paciente de CMA, debiendo cumplir los criterios de alta de la unidad y siendo instruidos, paciente y cuidador, en los cuidados postoperatorios.Para terminar, de todo lo dicho hasta aquí merece la pena que resaltemos 5 tópicos necesarios en todo el proceso:
- Identificar pacientes y procedimie
ntos urgentes apropiados para CMA
- Definir dos vías de entrada en el circuito de la CMA: el mismo día y el día siguiente
- Estructurar la Vía Clínica de las Urgencias en Cirugía Ambulatoria
- Intensificar la información, especialmente en el paciente que regresa a su domicilio hasta el día siguiente
- Evaluar los resultados clínicos obtenidos, los costes y la satisfacción del paciente.
Se ha demostrado que esta práctica supone un importante ahorro de estancias en el hospital, aunque lógicamente aumenta el consumo de recursos en la unidad de CMA.
Se ha demostrado con estudios económicos la costoeficiencia de su introducción así como la elevada satisfacción de los pacientes, y sin embargo como dice Kana Miyagi del Whittington Hospital de Londres, ....pese a todo esto y a la existencia de una guía para el uso de la cirugía de día en Urgencias, este servicio es difícil de llevar a la práctica y está siendo utilizado en menos de la mitad de su autentico potencial… Los próximos años deberían mostrar un cambio de tendencia y permitir que la práctica de algunos procedimientos de urgencia en unidades de CMA fuera rutinaria.
- Identificar pacientes y procedimie
ntos urgentes apropiados para CMA- Definir dos vías de entrada en el circuito de la CMA: el mismo día y el día siguiente
- Estructurar la Vía Clínica de las Urgencias en Cirugía Ambulatoria
- Intensificar la información, especialmente en el paciente que regresa a su domicilio hasta el día siguiente
- Evaluar los resultados clínicos obtenidos, los costes y la satisfacción del paciente.
Se ha demostrado que esta práctica supone un importante ahorro de estancias en el hospital, aunque lógicamente aumenta el consumo de recursos en la unidad de CMA.
Se ha demostrado con estudios económicos la costoeficiencia de su introducción así como la elevada satisfacción de los pacientes, y sin embargo como dice Kana Miyagi del Whittington Hospital de Londres, ....pese a todo esto y a la existencia de una guía para el uso de la cirugía de día en Urgencias, este servicio es difícil de llevar a la práctica y está siendo utilizado en menos de la mitad de su autentico potencial… Los próximos años deberían mostrar un cambio de tendencia y permitir que la práctica de algunos procedimientos de urgencia en unidades de CMA fuera rutinaria. BIBLIOGRAFÍA.
-Chandratreya AP et al. Developement and efficiency of an acute knee trauma list. Injury 2006; 37:502-506.-Conaghan PJ et al. Randomized clinical trial of the effectiveness of emergency day surgery against standard inpatient treatment. Br J Surg 2002; 89:423-427.
-Howells N et al. Day surgery for trauma patients. The Journal of One Day Surgery 2009; 19:23-26.
-Gilliam AD et al. Day case emergency laparoscopic appendectomy. Surg Endosc 2008; 22:483-486.
-Grewal H et al. Laparoscopic appendectomy in children can be done as a fast-track or same day surgery. JSLS 2004; 8:151-154.
-Luzardo Silveira EM et al. Ventajas de la cirugía mayor ambulatoria en situaciones de urgencia médica. MEDISAN 2009; 13 (3). http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_3_09/san 03309.pdf
-Mayell AC et al. Introducing emergency surgery to the day case setting. The Journal of One Day Surgery 2009; 19:10-13.
-Miyagi K et al. Use of the day surgery unit for emergency surgical cases. The Journal of One Day Surgery 2009; 19:5-8.
-Schonauer F et al. Introductin of a hand trauma day surgery operating list. Amb Surg 2001; 9:99-102.
-Schuhl JF. Y a-t-il une place pour la prise en charge ambulatoire des urgences?. Chir Main 2003; 22:246-248.
-Smith I. Emergency day surgery. The Journal of One Day Surgery 2009; 19:2-3.
-Verma R et al. Guidelines: Day case and short stay surgery: 2. Anaesthesia 2011; 66:417-434
-Weale AR. (Letter). Randomized clinical trial of the effectiveness of emergency day surgery against standard inpatient treatment. Br J Surg 2002; 89:1323-1326.
No hay comentarios:
Publicar un comentario