REVISION DE LAS COMPLICACIONES EN CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA 1991-2012

Presentado en el I CONGRESO IBERICO DE CIRUGIA AMBULATORIA celebrado en Braga - Portugal del 13 al 16 de Mayo de 2012

AUTORES: B. CALVO CATALÁ, A. JIMÉNEZ BERNADÓ, E. REDONDO VILLAHOZ, J.A. GRACIA SOLANAS, M.A. GASCÓN DOMÍNGUEZ, M. MARTÍNEZ DÍEZ.

U.C.M.A. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa - ZARAGOZA-ESPAÑA

RESUMEN

OBJETIVOS: Analizar las complicaciones en los pacientes intervenidos en nuestra unidad de CMA en relación con la técnica quirúrgica y anestésica.

MÉTODOS: Estudio descriptivo observacional prospectivo de las complicaciones operatorias desde 1995 hasta 2012. N= 22.321 pacientes.

RESULTADOS: 1,1% sufrieron complicaciones intraoperatorias: reconversión cirugía (0,4%), reconversión anestésica (0,2%), intubación difícil (0,1%), hemorragia (0,1%), hipertensión (0,1%) y bradicardia (0,1%).

11,9% de complicaciones postoperatorias: retención urinaria (5,5%), mal control del dolor (2,1%), infección de herida (1,1%) y dehiscencia de herida (0,54%).

Complicaciones graves en 10 pacientes (0,045%) con resultado de muerte en 4 pacientes.

2,2% de ingresos no deseados: dificultad de la técnica quirúrgica 0,4%, motivos de tipo social 0,3%, náuseas y vómitos 0,2% y reagudización de cuadro respiratorio en 0,2%.

CONCLUSIONES:

-En cirugía mayor ambulatoria se observa un número bajo de complicaciones.

-Es muy importante la correcta selección de los pacientes para así disminuir tanto el número de complicaciones graves como los ingresos no deseados.



TEXTO INTERGRO.

INTRODUCCION. (Diap 2-4). Las complicaciones en Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) son poco frecuentes dado que se produce una selección estricta de los procedimientos de tal modo que sean del tipo II de Davis, se trate de cirugía programada y excepcionalmente se incluyen urgencias (en este congreso presentamos una ponencia donde hablamos de ello), tengan escaso riesgo hemorrágico, no duren más allá de los 90 minutos, no requieran inmovilización prolongada, el dolor postoperatorio sea fácil de controlar, preferentemente con analgésicos orales y finalmente necesiten cuidados simples. Del mismo modo se seleccionan los pacientes, generalmente pacientes ASA I, II y III estables con un buen entorno familiar y social y además se aplican las guías clínicas y protocolos que todas las unidades disponen.

Hablar sobre complicaciones en CMA en revistas y foros especializados ha sido frecuente, especialmente a partir del trabajo de Warner et al publicado en JAMA en 1993 y que ha sido referencia obligada para todos, que recogía las complicaciones mayores en más de 45000 procedimientos de cirugía ambulatoria y que demostraba la baja tasa de complicaciones mayores y menores que aparecían. En los años siguientes muchas referencias como las de Frances Chung en Toronto o Tanaka en Sapporo. También para nuestro grupo la presentación de las complicaciones y la incidencia de ingresos no deseados que condicionan, ha sido una constante en estos años, desde la publicación en Ambulatory Surgery en 1998, en el 4th INTERNATIONAL CONGRESS ON AMBULATORY SURGERY en Ginebra en 2001 o en el 6th INTERNATIONAL CONGRESS ON AMBULATORY SURGERY en Sevilla en 2005.

MATERIAL Y MÉTODOS. (Diap 5-9). El objetivo del estudio han sido los 22321 pacientes que han pasado por la UCMA de nuestro hospital desde el inicio de su actividad en Marzo de 1995 hasta Marzo de 2012. Se trata de una unidad multidisciplinar, tipo II, es decir, integrada en el bloque quirúrgico del hospital, pero con organización y circuito independiente, que inició su tarea de una manera provisional y muy modesta, pero que en las dependencias actuales permite operar unos 3000 pacientes al año, según los datos previstos para 2012. Como sucede en la mayor parte de las unidades multidisciplinares, el mayor porcentaje lo ocupan los pacientes de Oftalmología, 44%, preferentemente con la cirugía de las cataratas, seguida de la Cirugía General con un 20,5% y creciendo de manera rápida la Cirugía Ortopédica y Traumatología con el 13,3%. El resto de las especialidades alcanzan porcentajes menores debido a su tardía incorporación, Ginecología, o a su ausencia en la actualidad como suponen las especialidades de Urología y Cirugía Plástica.

La edad media de los pacientes ha sido de 58 años con un rango de 1 a 98 y una mediana de 62 años. El 58,1% fueron varones y la distribución ASA fue de 36% ASA I, 49% ASA II y 15% ASA III estables. Las intervenciones más frecuentes fueron las de polo anterior de ojo 8747, hernias de pared abdominal 2223, varices 1393, ano 1210, cirugía de la mano 994, cirugía del pie 612, artroscopias fundamentalmente de rodilla 591 y cirugía del testículo 518. La duración media de la intervención fue de 34 minutos y la mediana de 30.

Para la obtención de los resultados hemos realizado un estudio descriptivo observacional a partir de la base de datos de la UCMA, cuyos registros se abren con la llegada del paciente a la unidad y se cierran el día 30 del postoperatorio. Esta base de datos y su análisis se lleva a cabo con el programa Stat View 5.0.1.

RESULTADOS (Diap. 10-17)

Complicaciones intraoperatorias: Fueron un 1.1% del total sobresaliendo un 0.36% de casos en los que surgieron dificultades derivadas de la técnica quirúrgica, un 0.16% fracasó la anestesia raquídea y fue preciso convertirla a general, un 0.06% una intubación difícil, un 0.05% una hipertensión severa, como más relevantes dentro de la baja frecuencia.

Complicaciones postoperatorias mayores (las que ponen en riesgo la vida del paciente): Fueron 0.045%, es decir un total de 9 casos. En concreto una sepsis tras una biopsia prostática, 4 insuficiencias cardiorespiratorias tras 2 hernioplastias y dos cirugía de las cataratas, 2 ACV tras cirugía de las cataratas y 2 insuficiencias respiratorias tras cirugía de las cataratas y cirugía del párpado. De estos 9 casos, 4 fallecieron lo cual supone un porcentaje de muerte del 0.02% o lo que es lo mismo 1 caso por cada 5580 pacientes. La edad media de los fallecidos fue de 75 años.

Complicaciones postoperatorias menores: Fueron 11.4%, teniendo en cuenta todo tipo de complicaciones e incidencias que surgen en el postoperatorio inmediato y hasta el día 30. A destacar de manera importante un 5.2% de retenciones urinarias que precisaron sondaje evacuador, un 1.9% mal control del dolor postoperatorio, 1.1% de infección herida, 0.5% vómitos postoperatorios, 0.4% hemorragia de herida y otro 0.4% de hematomas de herida operatoria, como más relevantes. El elevado porcentaje de retenciones urinarias que registramos, y que lastran el porcentaje de complicaciones postoperatorias menores se relaciona con elevado porcentaje de anestesia raquídea que se lleva a cabo en la UCMA (22.6% de anestesia intradural + 1% de anestesia epidural). Lo cierto es que esta incidencia, más que una complicación postoperatoria, se resuelve con un simple sondaje evacuador y rara vez condiciona un ingreso hospitalario. Restando las retenciones, el porcentaje de complicaciones postoperatorias queda reducido a 6.2% en toda la serie.

Cuando consideramos los diversos grupos de edad, ≤40 años, entre 41 y 65 y >65 años, no observamos diferencias en las complicaciones intraoperatorias, entre las complicaciones mayores destaca su ausencia por debajo de los 40 años y en las menores destaca especialmente una menor incidencia en los mayores de 65 años, tal vez debido a una selección más estricta en los pacientes de edad, en la que por otro lado predomina de manera abrumadora la cirugía oftalmológica.

Al considerar el riesgo quirúrgico ASA, vemos como las complicaciones intraoperatorias son prácticamente similares, no así las complicaciones postoperatorias mayores que son lógicamente más frecuentes en los pacientes ASA III con un 0.139%, es decir 10 veces más frecuentes en estos que en los ASA I. En cuanto a las complicaciones menores, sucede algo parecido a lo que sucedía con la edad, son precisamente los pacientes de mayor riesgo los que presentan una menor tasa de complicaciones 7.5%, muy posiblemente en relación con el tipo de operación que practicamos en este grupo, fundamentalmente oftalmológica.

Al relacionar las complicaciones menores y el tipo de intervención vimos que un 27.9% se relacionaron con la cirugía de las hernias de la pared abdominal, un 11.9% con la cirugía del ano, un 10.2% con la cirugía de las varices, un 5.1% con las artroscopias, y un 3.6% con la cirugía del hallux valgus, la practica totalidad de las cuales se realizaban con anestesia raquídea, que al provocar un elevado porcentaje de retenciones urinarias magnifica los porcentajes. El 12.2% de complicaciones encontrado en la cirugía de la catarata se debe sobre todo a edema corneal, dolor durante las primeras 24 horas, dehiscencia o hematomas.

En cuanto a los ingresos no deseados se han producido un 2.1% (481 pacientes), de los cuales 1.8% fueron pacientes que no pudieron ser dados de alta de la unidad y un 0.3% reingresaron tras ser dados de alta. Las causas más frecuentes fueron la complejidad no esperada de la técnica quirúrgica que supuso el 18.7% de todos los ingresos, causas sociales 12.9%, náuseas y vómitos 10.4%, hemorragia de herida operatoria 10.2%, mareo el 9.9%, mal control del dolor postoperatorio el 5.8%, retenciones urinarias 3.9% (esto sucedió al comienzo de la serie, mientras que hoy esta complicación excepcionalmente da lugar a un ingreso), infección de herida 3.7% y fiebre 3.1%, entre las causas mas frecuentes, referidos los porcentajes siempre al total de ingresos no deseados.

CONCLUSIONES.

1. Las complicaciones postoperatorias mayores son muy poco frecuentes en CMA, en cambio recogemos hasta un 11.4% de incidentes o complicaciones menores, de las cuales solo la retención urinaria ya supone un 5.2%.

2. La buena selección de pacientes y procedimientos conduce a la paradoja de que los pacientes de mayor edad o los ASA III estables tienen un menor número de complicaciones que la media.

3. El porcentaje de ingresos no deseados que presentamos está dentro de los estándares reconocidos para las unidades con experiencia dilatada.

4. Entre las mejoras a implementar resulta necesario disminuir el número de retenciones urinarias, aunque no generen ingresos, y conseguir un mejor control del dolor especialmente en la cirugía de la hernia, cataratas y ano.