UCMA-HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA ZARAGOZA
AUTORES: E. REDONDO, A. JIMÉNEZ, B, CALVO, JA. GRACIA, E. BORAO, M. MARTÍNEZ
INTRODUCCIÓN (DIAP. 1-5):
Desde el inicio de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) en España allá por los primeros años 90 del siglo pasado, hemos visto como se ha producido un fuerte incremento de la demanda de esta forma de hacer cirugía. El fuerte aumento es el resultado de las grandes ventajas que esta cirugía aporta no solo para el paciente sino también para los profesionales y para los gestores de la Salud. La experiencia que las diversas unidades de CMA (UCMA) han adquirido ha permitido incrementar la complejidad de las operaciones que se incluyen en sus carteras de servicio y también seleccionar pacientes de un mayor riesgo (ASA III estables, diabéticos, edad avanzada, tratamiento con anticoagulantes etc). Este fuerte incremento de la actividad en CMA podría suponer un riesgo para el mantenimiento de la calidad asistencial que se presta. Es por ello que las UCMA,s deben instaurar mecanismos de control cuyo objetivo será mantener la calidad asistencial y mejorar día a día los servicios que se prestan al ciudadano.
Estos mecanismos de control suponen un auténtico “proceso de evaluación continuada” basado en la utilización de indicadores clínicos. Los indicadores clínicos se definen como parámetros que miden el desarrollo y los resultados de los cuidados prestados con el propósito de servir de referencia para la detección de problemas y para la introducción de mejoras. Es conocida también su importancia como instrumento de Benchmarking, entendiendo como tal un proceso de comparación de la propia eficiencia con organizaciones similares a la nuestra consideradas como modelo a seguir.
La elección de los indicadores la hemos basado en las recomendaciones del Australian Council on Healthcare Standars dentro del Australian Day Surgery Council, en la revisión realizada por nuestro grupo en el año 2004 sobre indicadores de calidad en CMA publicada en la revista Cirugía Española y en el Manual de Estándares y Recomendaciones de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria publicado en 2009 por el Ministerio de Sanidad y Consumo de España en su Plan de Calidad, en cuya elaboración participó un miembro de nuestro grupo.
De esta manera los indicadores elegidos son:
1. Cancelación de procedimientos
2. Acontecimientos adversos
2a Morbilidad global
2b Infección de herida
3. Ingresos no deseados
3a Ingreso inmediato
3b Ingreso diferido
4. Índice de ambulatorización
5. Índices de sustitución procesos
6. Índice de satisfacción
MATERIAL Y METODOS (DIAP. 6-10).
El objetivo del estudio han sido los 22321 pacientes que han pasado por la UCMA de nuestro hospital desde el inicio de su actividad en Marzo de 1995 hasta Marzo de 2012. Se trata de una unidad multidisciplinar, tipo II, es decir, integrada en el bloque quirúrgico del hospital, pero con organización y circuito independiente, que inició su tarea de una manera provisional y muy modesta, pero que en las dependencias actuales permite operar unos 3000 pacientes al año, según los datos previstos para 2012. Como sucede en la mayor parte de las unidades multidisciplinares, el mayor porcentaje lo ocupan los pacientes de Oftalmología, 44%, preferentemente con la cirugía de las cataratas, seguida de la Cirugía General con un 20,5% y creciendo de manera rápida la Cirugía Ortopédica y Traumatología con el 13,3%. El resto de las especialidades alcanzan porcentajes menores debido a su tardía incorporación, Ginecología, o a su ausencia en la actualidad como suponen las especialidades de Urología y Cirugía Plástica.
De los indicadores elegidos, 1, 2a, 2b, 3a y 3b se recogen de la base de datos de la unidad. Los indicadores 4 y 5 los proporciona el programa de gestión hospitalaria mediante el análisis de los GRDs y finalmente el indicador 6 se recoge a partir de una encuesta anónima que damos a todos los pacientes al alta de la UCMA, recomendándoles nos la devuelvan al cabo de 2-3 semanas mediante correo postal gratuito y que incluye 25 items, que analizan 5 áreas distintas, con respuesta única de cinco posibles y que el programa informático la traduce automáticamente a puntuación numérica de tal manera que el mínimo posible de puntuación sea 0 y el máximo 100 puntos. El tratamiento de los datos se ha realizado con el programa Informático Stat View 5.1.0 del SAS Institute de Carolina del Norte en Estados Unidos, programa informático excelente que desgraciadamente ha visto cancelada su actualización en los últimos años. Dicho programa se ha alimentado de los datos clínicos del paciente que se registran en el momento del ingreso en la unidad, en la correspondiente base de datos, y que se cierran el día 30 del postoperatorio, permitiendo una hoja de cálculo que actualiza los indicadores de manera inmediata.
Los indicadores empleados se definen de la manera siguiente:
1 Cancelaciones: Intervenciones programadas que no se realizan por causa del paciente o de la organización y que no son sustituidas por otras.
2a Morbilidad global: Total de complicaciones o incidentes postoperatorios desde el ingreso hasta el día 30 del postoperatorio.
2b Infección herida: Presencia de exudado purulento o sero-purulento en herida, sin que sea necesaria la confirmación microbiológica.
3a Ingreso inmediato: Paciente que no puede ser dado de alta tras la intervención, al no cumplir los criterios de alta establecidos en la unidad y debe pernoctar en el hospital en el servicio quirúrgico correspondiente.
3b Ingreso diferido: Paciente que tras haber sido dado de alta debe ingresar a través del Servicio de Urgencias del Hospital, por haber surgido una complicación postoperatoria en su domicilio, que requiere ingreso en el Servicio Quirúrgico correspondiente.
4 Índice de ambulatorización: ∑ GRD quirúrgicos realizados de forma ambulatoria dividido por ∑ GRD quirúrgicos totales realizados en el hospital.
5 Índices de sustitución: ∑ GRD quirúrgicos potencialmente ambulatorios realizados de forma ambulatoria dividido por ∑ GRD potencialmente ambulatorios realizados bien con ingreso y bien como ambulatorios
6 Índice de satisfacción: Puntuación de 0 a 100 obtenida de encuesta anónima que se da al paciente al alta y que se recomiendo conteste trascurridas 1-2 semanas.
RESULTADOS (DIAP 11-20).
Indicador 1: Cancelación de intervenciones. El promedio de cancelaciones a lo largo de los años ha sido del 3,3%, con una clara tendencia a descender por debajo del 3% en los últimos años. Las causas más frecuentes de las cancelaciones suelen ser las enfermedades concurrentes de los pacientes, la preparación y la selección incorrectas, la incomparecencia de los enfermos y en algunos casos la falta de recursos humanos o materiales. Este indicador permitiría una clara mejoría si se hiciera un esfuerzo por parte de los Servicios en programar con agilidad otros pacientes capaces de sustituir cancelaciones conocidas de antemano y también haciendo ver a los pacientes los costes de la atención prestada al objeto de cumplir los compromisos adquiridos con la institución (ejemplo: no acudir a operarse en la fecha prevista, cambiar de opinión sobre operarse o no). La falta de recursos se evitaría con el blindaje de la UCMA, es decir, impidiendo a toda costa que sus camas o quirófanos pudieran utilizarse para otra actividad que no fuera la CMA, como sucede en algunas unidades de los países nórdicos. En un estudio realizado por nuestro grupo y que en la actualidad está en prensa, pendiente de ser publicado por la revista Cirugía Española, a propósito de las cancelaciones en CMA, hemos visto como el 52,6% son evitables, el 6,2% potencialmente evitables, el 25,2% difícilmente evitables y el 16% inevitables.
Indicador 2a: Morbilidad global. El promedio de morbilidad global que presentamos es alto, 11,5%, si bien es verdad que se observa una clara tendencia a disminuir en los últimos años. Este indicador se ve grabado por el hecho de que se registran todo tipo de complicaciones e incidencias que suceden, entre ellas las retenciones urinarias que precisan de un sondaje vesical evacuador, 5,5%, ocasionadas por la alta utilización de anestesia raquídea en la UCMA, si bien excepcionalmente son generadoras de ingreso. Dejando a parte esta incidencia postoperatoria, la morbilidad global cae por debajo del 6%.
Indicador 2b: Infección de herida operatoria. Con un valor promedio del 1,1%, en la evolución del indicador se aprecian pocas desviaciones de este valor, que está dentro de los estándares reconocidos para la CMA. Las infecciones de herida suelen relacionarse con la cirugía de partes blandas, general y traumatológica y la cirugía anal. Es un indicador muy utilizado en toda la cirugía.
Indicador 3a: Ingresos inmediatos. Es el indicador más utilizado entre las UCMAS porque mide como pocos la eficiencia y calidad técnica de las mismas. Su evolución a la baja demuestra el funcionamiento correcto de los protocolos puestos en marcha para la selección de pacientes, intervención quirúrgica, readaptación al medio y alta. El valor promedio que presentamos, 1,8% ha seguido la evolución habitual al ir adquiriendo experiencia, es decir comienzos con porcentajes en torno al 5% para luego disminuir progresivamente, si bien la incorporación de técnicas más complejas, las náuseas y vómitos, los mareos y sobre todo los condicionantes sociales son las causas más frecuentes que nos impiden el alta de la unidad.
Indicador 3b: Ingresos diferidos. Al igual que el anterior también los ingresos diferidos o reingresos miden la eficiencia y calidad de las unidades. Los valores están por lo general por debajo del 1%, siendo nuestro promedio de 0,4%. Las causas más frecuentes que obligan a que un enfermo dado de alta en la UCMA deba reingresar son en nuestra experiencia la hemorragia de la herida operatoria, la infección de la misma o la aparición de fiebre.
Indicador 4: Índice de Ambulatorización. Este es un indicador de eficiencia de las unidades pues depende de los procedimientos quirúrgicos que se realizan en cada hospital. Los hospitales, según su tipología, presentan una ambulatorización más o menos elevada correspondiendo a los hospitales tipo I los índices más elevados y a los tipo III, como el nuestro, índices más bajos. Sin embargo la mayor o menor implantación de la CMA queda reflejada en sus valores, y tal como demuestra la evolución de este indicador en nuestro caso, la implantación de la CMA ha sido lenta a lo largo de estos años y no conseguimos alcanzar los valores medios de España, especialmente por la competencia que suponen los programas de tarde y la no participación de algunas especialidades quirúrgicas.
Indicador 5: Índice de Sustitución por procesos. Este es también un indicador de eficiencia y calidad de las UCMAs, pero exige la definición de una cesta de procedimientos considerados como claramente ambulatorios. Esta cesta de procedimientos suele estar definida en cada hospital a través de su programa de gestión y se corresponde con el Listado A que propone el Manual de Estándares y Recomendaciones del Ministerio de Sanidad. En nuestro caso los datos que disponíamos durante los primeros años eran poco concretos y no fue hasta 2008 cuando se definió dicha cesta de procedimientos. Desde entonces, aunque hemos alcanzado una índice del 52,2% en 2011, cuando lo ideal sería estar próximos al 100% en todos los procedimientos seleccionados, detectamos la buena progresión de la cirugía oftalmológica, de la cirugía de la mano y del pie, con valores entre el 80 y 90%, pero un claro déficit en la cirugía de la hernia inguinal que no pasa del 21% o de la controvertida colecistectomía laparoscópica que si bien para algunos debería ser ambulatoria en un alto porcentaje y para otros debiera ser con ingreso, nosotros estamos más próximos a estos últimos con tan solo un 1,2%. Por mejorar están los índices de sustitución de las varices, cirugía del ano y ORL que precisan una clara progresión, así como la cirugía urológica en la actualidad no practicada en nuestra unidad.
Indicador 6: Índice de Satisfacción del paciente. Este es un indicador también muy utilizado y que mide la calidad percibida por los pacientes. Aunque el Manual de Estándares y Recomendaciones del Ministerio de Sanidad propone la realización de una pregunta simple cuya respuesta sobre la atención recibida fuera desde muy buena hasta muy mala, en nuestra unidad hemos preferido mantener desde el año 1999 una encuesta muy amplia, 25 items, anónima, que el enfermo devuelve por correo, lo cual limita las respuestas a un 50%, pero que pese a todos los inconvenientes que los diversos tipos de encuestas presentan, en nuestra experiencia parece las más fidedigna y nos permite medir no solo la satisfacción global sino también muchos otros aspectos concretos que nos ayudan a detectar puntos débiles y áreas de mejora. La evolución de este índice se ha mantenido estable en torno a un valor medio de 84,6 puntos sobre 100 posibles pese a haber introducido pacientes más complejos, haber sustituido la mitad de nuestras camas por sillones y haber masificado un tanto la asistencia que prestamos en el último año al haber incrementado nuestra actividad un 39% sobre el año anterior.
CONCLUSIONES (DIAP 21).
1. Los indicadores monitorizados presentan valores similares a los estándares
2. Las cancelaciones de procedimientos se verían mejoradas con una mayor agilidad a la hora de sustituir un paciente por otro, con el blindaje de la unidad evitando interferencias del resto del bloque quirúrgico y con una mejor preparación del paciente.
3. La morbilidad global mejoraría considerablemente con tan solo reducir el porcentaje de retenciones urinarias, 5,5%, excesivamente elevado.
4. Los ingresos no deseados presentan tasas aceptables, bastante estables a lo largo de estos años al juntarse dos factores contrapuestos, la mayor experiencia con la inclusión de pacientes y procedimientos de más riesgo.
5. Los indicadores de eficiencia de la unidad denotan una progresiva mejora pero sin alcanzar los valores medios publicados en España
6. El grado de satisfacción de los enfermos es elevado, denominador común de la mayoría de las unidades de CMA.
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