jueves, 1 de septiembre de 2011

RECOMENDACIONES ANALGÉSICAS EN EL PACIENTE GERIÁTRICO A NIVEL HOSPITALARIO Y DOMICILIARIO

AUTORES:
Alfredo Jiménez Bernadó, Jefe de Sección de Cirugía General, Coordinador de la UCMA; Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
Pedro Cía Blasco, Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Unidad del Dolor. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
Este capítulo ha sido publicado por los autores arriba indicados en la Guía de ASECMA, "Manejo del dolor agudo postoperatorio en Cirugía Ambulatoria", coordinada por los Drs S. López Álvarez, A. López Gutiérrez y M. Zaballos García

SEPTIEMBRE 2010

El número de pacientes de edad avanzada que son sometidos a intervenciones quirúrgicas ha aumentado de forma progresiva durante las últimas décadas en nuestra sociedad. Sin embargo, pese a que las personas mayores de 65 años pasan por el quirófano con mucha frecuencia, es esta población la que presenta un peor manejo del dolor agudo postoperatorio, cifrándose entre el 50 y el 75 el porcentaje de casos de un alivio inadecuado del dolor(1). Pese a ello no existen muchos datos basados en la evidencia acerca del manejo del dolor postoperatorio en estos pacientes.
Las alteraciones fisiológicas que presentan los ancianos a nivel cardiovascular, pulmonar, hepático, renal y del sistema nervioso central los hacen especialmente sensibles a los efectos secundarios y a la posibilidad de interacciones de los analgésicos. No obstante, esta circunstancia no exime de realizar una correcta analgesia, ya que el dolor postoperatorio aumenta el riesgo de hipertensión, taquicardia, isquemia cardiaca e hipoxemia(2), patologías muy frecuentes en dicha población. Una eficaz analgesia es capaz de acelerar la recuperación, promover la movilización precoz, disminuir el tiempo de ingreso y, por tanto, disminuir los costes(3).

En Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) debemos aspirar a conseguir el bienestar del paciente administrando los analgésicos adecuados a la situación clínica y edad. Cuando el paciente es dado de alta de la unidad, debe llevar consigo la medicación oral necesaria para los primeros días del postoperatorio y los rescates idóneos en caso de aumento del dolor. Hay que asegurarse que el paciente entiende correctamente las instrucciones que se le entregan por escrito, debiendo figurar con claridad cuáles son los fármacos que debe consumir de forma pautada y cuáles utilizará solo como rescate.

1. BARRERAS QUE LIMITAN EL TRATAMIENTO ADECUADO DEL DOLOR EN EL ANCIANO.
En los pacientes ancianos podemos encontrar con frecuencia los siguientes problemas en el control del dolor postoperatorio:
• Dificultad en la evaluación del dolor por parte del paciente, debido a la falta de comprensión de las escalas de valoración, disfunción cognitiva, demencia, alteraciones psicológicas o déficit auditivo o visual. El período postoperatorio puede ser especialmente crítico en este sentido en el paciente anciano(4,5).
• Presencia de enfermedades concomitantes que cursan con dolor crónico y que precisan tratamientos que pueden interferir con los fármacos empleados en el control del dolor postoperatorio(6).
• Recelo o miedo por parte de profesionales y pacientes al uso de opioides por sus efectos secundarios en este rango de edad. Debemos recordar que aunque los ancianos son más sensibles a los opioides en general, utilizados de forma adecuada son seguros(2).
• Temor a crear adicción debido a la administración de opioides en el postoperatorio. Esta posibilidad se puede considerar inexistente, sobre todo en este grupo de pacientes(7,8,9).
• Ausencia de queja por parte del paciente, al creer que el dolor no puede ser aliviado o por no molestar a los demás. Esta es una circunstancia frecuente en nuestra cultura(5).
• Utilización, por el contrario, de las quejas por dolor como medida para llamar la atención. Esta situación debe ser tenida en cuenta por los profesionales para no provocar una sobredosificación analgésica.

2. AJUSTE DE DOSIS DE ANALGESICOS EN EL PACIENTE ANCIANO.
La disminución en la capacidad metabólica del hígado o en la capacidad de excreción renal condicionan frecuentemente en el anciano la necesidad de modificar las dosis. Aunque los requerimientos varían considerablemente de una persona a otra, están indicadas dosis de inicio de un tercio o de la mitad de la dosis habitual del adulto para fármacos con índices terapéuticos bajos. En la Tabla I se reseñan los ajustes de dosis para los analgésicos más empleados.

TABLA I: Dosificaciones de analgésicos y consideraciones en el paciente anciano

2.1 AINE no selectivos.
La población geriátrica es más susceptible a la aparición de efectos adversos graves cuando son tratados con AINE(10,11). En concreto, la hemorragia digestiva puede presentarse en el contexto del tratamiento postoperatorio con mayor gravedad que en el resto de la población y sin síntomas previos(12,13). Los AINE no selectivos pueden aumentar la presión arterial y por esta razón debe vigilarse este parámetro en los pacientes hipertensos(14).
Las circunstancias específicas de los principales AINE no selectivos en la población geriátrica son las siguientes:
Dexketoprofeno.
El dexketoprofeno no requiere ajuste de dosis en un principio. Únicamente si la función renal está algo disminuida (aclaración de creatinina de 50-80 ml/min) se recomienda una dosis menor (50 mgr/día). Cuando el aclaración de creatinina esté por debajo de 50 ml/min no debe utilizarse.
Metamizol.
La vida media de eliminación del metamizol en voluntarios sanos ancianos es significativamente superior a la de los adultos sanos. Asimismo, tienen un aclaramiento de metamizol inferior al de éstos. Sin embargo, todo ello no implica un ajuste general de la dosis, salvo en casos de insuficiencia renal, ya que puede ocasionar retención de sodio y cloro, oliguria y producción de edemas. En pacientes con depleción de volumen o historia previa de insuficiencia renal pueden presentarse oliguria o anuria, proteinuria y nefritis intersticial.
Ibuprofeno
No es necesario modificar la dosis ni la frecuencia de administración de ibuprofeno en pacientes ancianos pues la farmacocinética de este fármaco no se altera en este grupo. En pacientes con insuficiencia renal leve o moderada debe reducirse la dosis inicial y no debe utilizarse en pacientes con disfunción renal grave. Tiene un perfil muy favorable para la persona mayor ya que el riesgo de alteraciones cardiovasculares, si no se supera la dosis de 1800 m/día, es muy bajo(15) y se considera un AINE de mínimo riesgo para la hemorragia digestiva.
Ketorolaco.
El ketorolaco no debe utilizarse más de 2 días consecutivos por vía parenteral y no más de 7 días por vía oral o en tratamientos combinados, por el riesgo aumentado de hemorragia digestiva alta, tanto en población adulta como anciana. Desde el 1 de Abril de 2007 es un Medicamento de Uso Hospitalario y, por tanto, no está disponible en farmacias. La dosis máxima diaria en ancianos es de 60 mg. Cuando existe insuficiencia renal leve, debe administrarse la mitad de la dosis recomendada con determinaciones periódicas de la función renal, y si la insuficiencia es moderada o grave está contraindicado(16).

2.2 Inhibidores selectivos de la COX-2.
Los inhibidores selectivos de la COX-2 no precisan ajuste de dosis en ancianos. Deben usarse con precaución en aquellos pacientes con deterioro de la función renal o en los que están predispuestos a retención de líquidos. En los pacientes con insuficiencia hepática moderada se debe administrar la mitad de la dosis habitual y no se deben utilizar en insuficiencia hepática grave. Del mismo modo deben contraindicarse en casos de enfermedad isquémica coronaria o cerebrovascular, o ante factores de riesgo cardiovascular, circunstancia bastante frecuente en la población geriátrica(17).

2.3 Paracetamol.
El paracetamol es el analgésico de elección para el tratamiento del dolor leve en los ancianos. Resulta un analgésico seguro y no se asocia a las complicaciones gástricas como ocurre con los otros AINE. En los pacientes geriátricos la vida media de eliminación está aumentada, por lo que se recomienda reducir la dosis en un 25%. Puede administrarse en casos de insuficiencia renal a corto plazo, aunque si la insuficiencia renal es severa (aclaramiento de creatinina inferior a 10 ml/min) se recomienda un intervalo mínimo de 8 horas pudiendo seguir con la dosis de 1 gr en cada toma. Está contraindicado en casos de insuficiencia hepática(11).

2.4 Opioides.
Tramadol
No es necesario adaptar la dosis de tramadol en pacientes de edad avanzada que no tengan insuficiencia renal o hepática. En pacientes mayores de 75 años puede prolongarse la eliminación tras la administración oral pautada, por lo que deben alargarse los intervalos de dosificación según las necesidades individuales. En pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min o trastornos hepáticos debe utilizarse con precaución, aumentando los intervalos entre dosis a 12 horas, estando contraindicado cuando el aclaramiento de creatinina es menor de 10 ml/min o existe una enfermedad hepática grave. Es un fármaco práctico para ser utilizado como rescate ante el dolor irruptivo intenso tanto en el hospital como en el domicilio. Para su administración oral, además de las presentaciones en cápsulas, existe la forma líquida que se administra mediante pulsaciones o gotas y nos permite dosificar y prescribir dosis menores adaptándonos a las necesidades de cada paciente. Las combinaciones de paracetamol y tramadol (325 mg/37.5 mg) pueden utilizarse también como tratamiento analgésico.
Codeína
Existen presentaciones que combinan paracetamol y codeína o AINES y codeína, pero la gran incidencia de efectos secundarios que presenta este fármaco en los ancianos lo convierte en una opción poco recomendable.
Opioides mayores
En general, los ancianos son más sensibles a los efectos de los opioides. El volumen de distribución de la morfina tras una dosis intravenosa es la mitad que en pacientes jóvenes, su aclaramiento es del 50% y los niveles séricos que se alcanzan son más altos. Además, la sensibilidad cerebral a la analgesia es mayor, quizá por un aumento de la sensibilidad de los receptores cerebrales. La vía de administración de elección en el anciano es la intravenosa, pues la vía intramuscular es inadecuada y potencialmente lesiva. Se recomienda titular de forma cuidadosa el opioide, comenzando con una dosis un medio o un tercio menores que las empleadas en los adultos, aumentando luego la dosis de manera progresiva. En pacientes con deshidratación, oliguria o anuria se debe suspender el opioide y dar sólo cuando se necesite(18). Aubrun y colaboradores concluyen que si se observan las precauciones normales, la dosificación de morfina intravenosa no necesita ser modificada por la edad(19).
La meperidina debe evitarse en ancianos por su mayor capacidad para producir depresión respiratoria y por su efecto de excitación del SNC que puede producir convulsiones(20,21).

3. MANEJO DEL DOLOR EN EL ANCIANO CON PATOLOGIA ASOCIADA.
Los analgésicos utilizados en el dolor postoperatorio presentan interacciones frecuentes al administrarse de forma simultánea con otros fármacos, aumentando la posibilidad de reacciones adversas. La edad contribuye a ello ya que dosis no tóxicas en jóvenes o adultos pueden serlo en ancianos por alteración de la farmacocinética y farmacodinamia. Por otro lado, la mayor utilización de fármacos en los ancianos, debido a las frecuentes enfermedades asociadas, implica una mayor probabilidad de interacciones entre fármacos. El riesgo de reacciones adversas aumenta exponencialmente con el número de fármacos empleados, habiéndose demostrado, por ejemplo, que existe un riesgo aumentado de insuficiencia renal aguda con la triple combinación de un AINE, un IECA y un diurético(22).
TABLA II: Analgésicos potencialmente inadecuados en el anciano (21,23)

En la tabla II se muestran los criterios para determinar los fármacos que deben ser evitados en ancianos ante el riesgo de reacciones adversas e interacciones, o por ser ineficaces especialmente si disponemos de otras alternativas de similar eficacia o menor toxicidad (Grado de recomendación C). Estos criterios se basan principalmente en los que formuló Beers en 1991, posteriormente actualizados y con algunas contribuciones. Su cumplimiento ha demostrado una reducción de las reacciones adversas a medicamentos, e incluso una disminución del riesgo de hospitalización y mortalidad.

3.1 Interacciones fármaco-fármaco (Tabla III).
Pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) y heparina.
Los AINE tienen efecto antiagregante plaquetario, pudiendo prolongar el tiempo de protrombina y aumentar el riesgo de hemorragia digestiva, al potenciar los efectos de los anticoagulantes. Deberá evitarse el uso simultáneo de estos fármacos y si no fuera posible, deberán realizarse pruebas de coagulación al inicio del tratamiento y ajustar la dosis del anticoagulante.
TABLA III: Interacciones farmacológicas de los AINE en el anciano

El paracetamol, por su excelente tolerabilidad gastrointestinal, con la práctica ausencia de efecto gastrolesivo a dosis inferiores a 2 g/día, y porque a dosis terapéuticas está libre de efectos antiplaquetarios, se considera la alternativa terapéutica a los AINE y la terapia analgésica-antipirética de elección en pacientes sometidos a tratamiento con anticoagulantes orales, aunque es clínicamente prudente monitorizar los niveles de INR. La administración crónica de paracetamol a dosis superiores a 2 g/día durante períodos prolongados simultáneamente con ACO, puede provocar un incremento del efecto anticoagulante, sin embargo, este efecto tiene escasa repercusión clínica y no limita en absoluto la utilización de paracetamol en pacientes en tratamiento con ACO(24).
Pacientes hipertensos.
En general, los AINES pueden dar lugar a retención de sodio y agua, manifestándose en forma de edemas e hipertensión arterial que podrían desencadenar episodios de insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes más susceptibles. Por tanto, son fármacos que se deben utilizar con precaución en los pacientes hipertensos. Además, debemos tener en cuenta que los AINES pueden tener interacciones con varios antihipertensivos que reseñamos a continuación:
1. En el tratamiento con IECA, los AINE antagonizan su efecto hipotensor, reduciendo así su eficacia, aumentan el riesgo de fracaso renal e hiperpotasemia (Grado de evidencia A). Ejercen por sí mismos un efecto vasopresor (más manifiesto en ancianos e hipertensos previos). Los de mayor riesgo son indometacina y naproxeno y con menor grado de interacción los salicilatos(25).
2. En el tratamiento con betabloqueantes los AINE disminuyen el efecto antihipertensivo, en cambio la morfina aumenta el efecto de estos fármacos.
3. En pacientes en tratamiento con diuréticos de asa, su empleo simultáneo con un AINE puede aumentar el riesgo de fracaso renal como consecuencia de una reducción del flujo sanguíneo renal. El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio podría ir asociado a un aumento de los niveles de este ion, por lo que es necesario vigilar sus niveles. Al asociar paracetamol con diuréticos de asa, los efectos diuréticos pueden verse reducidos, debido a que el paracetamol puede disminuir la excreción renal de prostaglandinas y la actividad de la renina plasmática.
Pacientes diabéticos en tratamiento con antidiabéticos orales.
Los salicilatos aumentan el efecto hipoglucemiante de los antidiabéticos orales, desplazándoles de su unión a las proteínas plasmáticas. Por tanto, es necesario extremar el control de glucemia y se hace necesario un ajuste de la dosificación del antidiabético oral en estos casos.
Pacientes diabéticos en tratamiento con insulina.
Los salicilatos administrados a grandes dosis pueden producir una disminución del efecto hipoglucemiante.
Pacientes en tratamiento con antibióticos.
La asociación de aminoglucósidos y AINE inhibe el aclaramiento renal del antibiótico y aumenta el riesgo de nefrotoxicidad. Por tanto, hay que monitorizar las concentraciones de antibióticos y ajustar la dosis. Se han notificado casos aislados de convulsiones que podrían haber sido causadas por el uso simultáneo de quinolonas y ciertos AINE y existe un posible aumento del riesgo de sangrado cuando se combinan cefalosporinas y aspirina, por lo que debe evitarse el uso simultáneo.
Pacientes en tratamiento con antidepresivos.
1. Con IMAO debe evitarse el uso de opioides (aumenta la depresión del SNC), dextropropoxifeno (riesgo de crisis adrenérgica e HTA) y meperidina (riesgo de excitación, rigidez y coma; especialmente peligroso cuando se emplea en pacientes que han tomado IMAO dentro de los 14-21 días de tratamiento con meperidina).
2. Con antidepresivos tricíclicos los opioides aumentan la depresión del SNC (meperidina produce depresión respiratoria, hipotensión, sedación profunda y coma), y adrenalina y noradrenalina aumentan el efecto presor con posibilidad de arritmias. Los anestésicos locales pueden originar hipotensión ortostática y dificultad motora.
Pacientes en tratamiento con digoxina.
Los AINE pueden elevar los niveles plasmáticos de digoxina, aumentando el riesgo de toxicidad de este fármaco.
Pacientes en tratamiento con ciclosporina, tacrolimus.
Su administración simultánea con AINE puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad, debido a la reducción de la síntesis renal de prostaglandinas.
Pacientes en tratamiento con neurolépticos (haloperidol).
Los opioides aumentan el efecto depresor del SNC y el metamizol puede dar lugar a hipotermia grave con neurolépticos.
Pacientes en tratamiento con corticoides.
Los AINE aumentan el riesgo de úlceras y hemorragias gastrointestinales. En los pacientes tratados con ciclosporina, digoxina, neurolépticos o corticoides se recomienda paracetamol, para evitar interacciones farmacológicas y farmacocinéticas(24).
Pacientes en tratamiento con metotrexato.
Los AINE pueden producir una importante toxicidad por este fármaco (estomatitis, mielosupresión, nefrotoxicidad), al reducir su excreción renal, sobre todo con dosis antineoplásicas (dosis de 15 mg/semana o superiores), por lo que se debe evitar su administración junto con metotrexato a altas dosis. A dosis bajas, inferiores a 15 mg/semana, se monitorizarán estrechamente las concentraciones del fármaco, sobre todo durante las primeras semanas de administración simultánea, y la función renal. Se recomienda suspender el tratamiento con AINE 12-24 horas antes y, al menos, 12 horas después de la administración de una dosis levada de metotrexato.
Pacientes en tratamiento con litio.
Los AINE pueden incrementar los niveles plasmáticos de litio, posiblemente por reducción de su aclaramiento renal, por lo que se deberá evitar su administración conjunta, a menos que se monitoricen los niveles de litio.

3.2 Interacciones fármaco-enfermedad.
En la tabla IV se pueden ver algunas de las posibles interacciones de diversos fármacos analgésicos cuando se administran a pacientes con una enfermedad previa.
TABLA IV: Interacciones fármaco-enfermedad en el anciano

4. RECOMENDACIONES PRÁCTICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN EL DOMICILIO.
Basándonos en las recomendaciones de Beers(26) para el tratamiento domiciliario en los ancianos extraemos 4 principios que siempre se han de tener en cuenta cuando enviamos a las personas mayores a su domicilio con una pauta analgésica:

• Simplificación de los regímenes terapéuticos: prescribir fármacos de 3 tomas diarias como máximo y coincidentes con las comidas a ser posibles.
• No simultanear fármacos que se toman 3 veces al día con otros que se toman 4 veces al día.
• Entregar por escrito las pautas de tratamiento (mejora la comprensión del paciente y facilita la comunicación con otros profesionales).
• Indicar por escrito para que es cada fármaco para evitar confusiones en caso de duda.

BIBLIOGRAFIA.
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15. Nota informativa 2006/10 (27 de Octubre de 2006) de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (www.aemps.es/alertas).
16. Nota informativa 2007/2 (7 de Febrero 2007) de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (www.aemps.es/alertas).
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FUNCIONES DEL COORDINADOR DE UNA UNIDAD DE CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

La unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA), según definición reconocida en el Manual de Estándares sobre CMA del Ministerio de Sanidad, es una organización de profesionales sanitarios, que ofrece asistencia multidisciplinaria a procesos mediante CMA, y que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones adecuadas de calidad y eficiencia, para realizar esta actividad. Este conjunto de profesionales incluye cirujanos, anestesiólogos, personal de enfermería, auxiliares, administrativos, celadores y personal de limpieza, que precisan de un jefe o coordinador para ejercer de manera eficiente su trabajo. El trabajo en una unidad de CMA resulta difícil en sus comienzos por la ruptura de moldes que supone, pero con la adquisición de experiencia y popularidad, se convierte en un trabajo apetecible para la mayoría de los profesionales, si bien se recomienda ser personal experimentado y que elija voluntariamente trabajar en dicha unidad.

¿Quién debe ser el coordinador de la unidad de CMA?.
Las unidades que disponen de un claro liderazgo consiguen mayores éxitos que las que no lo poseen. El líder del equipo es el elemento motor del mismo. Debe ver el futuro, debe ilusionarse y tener capacidad de ilusionar con el proyecto, debe mantener una capacidad crítica positiva suficiente para reponerse ante las adversidades, dificultades o trabas que el desarrollo de una actividad como esta va a tener, y seguir creciendo. El ejemplo claro han sido las diversas unidades de CMA de nuestro país que tuvieron un clínico casi siempre, cirujano o anestesiólogo, o un gestor, capaz de desarrollar la cirugía sin ingreso en los años 90, cuando la mentalidad de profesionales, gestores, responsables políticos y pacientes estaban muy alejados de los principios de la CMA. Guy Foucher, traumatólogo especialista en cirugía de la mano en Estrasburgo e impulsor de la CMA en Francia, decía que en una organización como ésta, donde participan muchas especialidades quirúrgicas y en la que la selección de pacientes, la reanimación y los criterios de alta son muy importantes, el clínico ideal para dirigir esta orquesta es, por su formación, el anestesiólogo. El Ministerio de Sanidad, en su Manual de Estándares sobre CMA dice que la unidad debe tener un coordinador que debe ser un clínico y un supervisor de enfermería, ambos con los mismos objetivos. La función de supervisión de enfermería es de una enorme importancia por el papel clave que este personal desarrolla en el buen funcionamiento de las unidades. En el National Health Service británico este puesto tiene una gran importancia y recibe el nombre de Day Surgery Manager/Senior Nurse. Los responsables de la unidad deben de conocerse en todo momento y su nombre y funciones figurarán en el reglamento de funcionamiento de la unidad.

¿Qué dedicación debe tener el coordinador de la CMA?.
La situación es muy variable debido a la grandes diferencias entre unas unidades de CMA y otras. Por lo general y en aras a un trabajo más eficiente, parece lógico una dedicación a tiempo completo en las unidades integradas con gran volumen de trabajo y en las autónomas, satélites e independientes. En cambio, como ocurre en mi caso personal, como coordinador de una unidad integrada con un volumen medio de trabajo, en torno a 2500 pacientes año, la dedicación puede ser a tiempo parcial.

Funciones del coordinador de la unidad de CMA en el momento de su puesta en marcha.
Cuando se decide poner en marcha una unidad de CMA, el coordinador o persona que actúa como líder del proyecto deberá encargarse según palabras del Manual de Estándares para la CMA del Ministerio de Sanidad, de “Organizar a un conjunto de profesionales sanitarios, de diversas especialidades quirúrgicas, en un marco protocolizado y consensuado entre todos, con una adecuada utilización de los recursos asignados”. De manera muy esquemática se llevará a cabo:
- DESARROLLO PROGRAMA FUNCIONAL:
*Análisis demográfico del entorno, con espacial referencia a la población incluida en el área de captación de la Unidad.
*Estudio de la demanda teórica de CMA, atendiendo al volumen de procedimientos incluidos en el listado A.
*Análisis de la infraestructura arquitectónica donde se desarrollarán las actividades de la Unidad, valorando la necesidad o no de reformas arquitectónicas.
*Análisis de la necesidad de personal y equipamiento, atendiendo a la demanda y a la actividad prevista.
- ESTRUCTURA ORGANIZATIVA: La secuencia de funciones a realizar en la unidad, acceso físico, admisión, atención preoperatoria, intervención quirúrgica, despertar y readaptación al medio, se desarrollará en tres áreas o unidades clínico-funcionales principales, a saber:
* Área clínica y administrativa que incluirá una consulta específica de CMA, las estructuras administrativas y las áreas de espera y descanso de pacientes y familiares
* Área funcional quirúrgica, con una zona de preparación operatoria, quirófano y despertar
* Hospital de día quirúrgico específico para la readaptación al medio.
- DIMENSIONADO: Cálculo del número de procedimientos de CMA por año, teniendo en cuenta la capacidad de crecimiento. Cálculo de número de quirófanos, puestos de despertar, consultas, personal necesario.

Funciones del coordinador en una unidad de CMA consolidada.
Las unidades con un funcionamiento estable exigen una serie de funciones para el coordinador de la unidad, como cabeza visible de la organización. Estas funciones podemos sintetizarlas en las 8 siguientes:

-1. CONTROL DE PROTOCOLOS Y GUIAS CLINICAS. Las unidades de CMA se caracterizan por el tratamiento de gran número de pacientes con características muy similares y que por tanto permiten una protocolización de la asistencia que se les presta. Sin duda el desarrollo de la CMA en nuestro país ha contribuido a potenciar el desarrollo general de protocolos y guías clínicas para las patologías más prevalentes. Por ello será misión fundamental del coordinador de la CMA el diseño consensuado, la actualización y el cumplimiento de dichos protocolos. El diseño inicial de los protocolos para la selección de pacientes, la preparación operatoria, el tipo de anestesia, la intervención quirúrgica más apropiada, el despertar, la readaptación al medio, los criterios de alta y el seguimiento, darán paso a una actualización periódica mediante la incorporación de pacientes más complejos por su estado físico o por sus características sociales, de nuevos procedimientos quirúrgicos, de nuevos sistemas de manejo del dolor postoperatorio e incluso de nuevas posibilidades de seguimiento postoperatorio. Formará parte de las obligaciones del coordinador el comprobar que dichos protocolos se cumplen de manera sistemática.

-2. FORMACIÓN DEL PERSONAL SANITARIO. Las unidades de CMA fueron en sus comienzos muy cuestionadas como elemento formador del personal sanitario. Sin embargo con el tiempo se vio que la elevada rotación de pacientes las convierte en lugar idóneo para la formación de médicos residentes, estudiantes de Medicina y Enfermería. En un comienzo las unidades deberán formar a su propio personal (enfermería y auxiliares principalmente) y posteriormente servirán para formar a pregrados y postgrados tanto de Medicina como de Enfermería, habiéndose incorporado en la mayoría de los planes de estudio de las diversas especialidades quirúrgicas una obligatoria rotación por una actividad que alcanza en nuestro país en la actualidad cerca del 40% de la actividad quirúrgica y que a buen seguro continuará creciendo.

-3. CONTRIBUCIÓN EN LA SELECCIÓN DE PACIENTES. Conocido es que la selección de pacientes para las unidades de CMA se realiza en base a la cartera de servicios de la propia unidad y a las características fisiológicas, psicológicas y del entorno de los pacientes. El coordinador de la unidad deberá definir los criterios de selección, desde el inicio de la actividad, mediante consenso con las diversas especialidades quirúrgicas y el Servicio de Anestesia. Las unidades con un funcionamiento consolidado permitirán una progresiva incorporación de pacientes habitualmente excluidos como son los obesos mórbidos, los pacientes anticoagulados, los diabéticos y los que presentan déficits de su entorno social.

-4. PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA. La programación quirúrgica suele ser semanal en las unidades de CMA, viéndose implicado en ello el coordinador de la unidad con los responsables de los diversos servicios quirúrgicos. Es preciso partir de la disponibilidad de quirófanos y de las sesiones quirúrgicas correspondientes asignadas por la dirección del bloque quirúrgico y de la disponibilidad de personal, circunstancia variable según la época del año. La progresiva experiencia de las unidades modificará la demanda de los distintos servicios quirúrgicos, siendo obligada una nueva adjudicación de las sesiones quirúrgicas en función de dicha demanda, objetivable por las modificaciones de las listas de espera. Por otro lado hay que tener presente que la cuidada relación médico-paciente, la calidad de la asistencia, el papel de protagonista que adquiere el paciente y los excelentes índices de aceptación, proporcionan un éxito creciente a la CMA, lo cual genera un importante incremento de la demanda de los propios enfermos, demanda inducida que deberá tenerse en cuenta en la programación quirúrgica año a año y en el propio diseño de las unidades de CMA.

-5. APOYO A ENFERMERÍA EN LAS ÁREAS DE RECUPERACIÓN. El personal de Enfermería ejercer un papel trascendente y decisivo en el despertar anestésico, en el área de readaptación al medio y en el momento del alta. Gracias a la protocolización (vías clínicas) de la asistencia que se presta (control de constantes vitales, control del dolor postoperatorio, inicio de la deambulación, reanudación de la ingesta, signos de alarma de complicaciones, proceso educacional y criterios de alta) este personal es capaz de un perfecto manejo de la recuperación del enfermo y de su vuelta al domicilio. En colaboración con anestesiológos y especialistas quirúrgicos, el coordinador deberá tener a punto estos protocolos de recuperación, procurando la formación del personal de Enfermería en los mismos. La aplicación diaria de los mismos condicionará modificaciones que el propio personal va a sugerir. Incorporar estas mejoras, así como atender los imprevistos, dudas e incidencias que pudieran surgir forma parte de las obligaciones del coordinador.

-6. RESPONSABILIDAD ANTE EFECTOS ADVERSOS. El estudio ENEAS español sobre efectos adversos, definiendo como tal “todo accidente imprevisto e inesperado, recogido en la historia clínica que ha causado lesión y/o incapacidad y/o prolongación de la estancia y/o éxitus, que se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad de base del paciente”, mostraba en 2005 una tasa de 12,5% en enfermos quirúrgicos. En CMA se publicaba en 2008 una incidencia de efectos adversos de sólo un 3%, reconociendo que en esta disciplina, la gravedad de las patologías intervenidas, la selección de pacientes y la protocolización de la asistencia contribuyen a que el porcentaje sea más favorable. Nuestra revisión de 2010 en la UCMA del H.C.U. Lozano Blesa de Zaragoza, arrojaba cifras del 11,7%, si bien tan solo la retención urinaria ya suponía por si sola el 5,9%. Las complicaciones mayores, es decir las que ponen en riesgo la vida del paciente, tan solo fueron del 0,02%. El coordinador de la unidad será responsable del registro periódico de estos accidentes o efectos adversos, de su prevención mediante el empleo de las vías clínicas y la formación del personal sanitario y de la incorporación de cuantas medidas puedan parecer útiles en la reducción de estos porcentajes.

-7. CONTROL DE CALIDAD. Los indicadores son una herramienta para medir a través del tiempo la realización de funciones, procesos o resultados de una organización. La importancia de un indicador radica en su capacidad para inducir mejoras en el proceso que se está midiendo. El Ministerio de Sanidad, en su Manual de Estándares, recomienda controlar en las unidades de CMA 5 indicadores: Cancelación de procedimientos, acontecimientos adversos, índice de sustitución de los procesos del listado A, índice de ambulatorización e índice de satisfacción de los pacientes. Estos indicadores deben ser controlados por el coordinador de la unidad, observando su evolución en el tiempo y llevando a cabo un proceso de Benchmarking, palabra que no tiene traducción al castellano, y que proviene de la empresa privada, definiendo como tal un proceso continuo de comparación de la propia eficiencia con otras organizaciones que representan la excelencia en una actividad concreta. No es sino la cultura de la evaluación de resultados que permite identificar áreas de mejora. La existencia de una Comisión o Grupo Operativo de CMA formado por un representante de cada servicio implicado, enfermería, dirección y el propio coordinador, deberá ser la que conozca el comportamiento de estos indicadores y la que deberá encargarse de estudiar la implementación de las mejoras.

-8. CONTRIBUCIÓN A LA DIFUSIÓN DE LA CMA. El coordinador de la unidad debe poner en marcha un programa de promoción de la CMA que contribuirá a la mejor aceptación de esta. Este programa de difusión debe llevarse a cabo en diversos niveles. A nivel de los medios de comunicación, mediante informaciones sencillas que expliquen las características de la unidad, su funcionamiento y los objetivos, bien por intervenciones personales o mediante comunicadores de conocido prestigio. Es la manera de llegar al usuario de la sanidad. Con la experiencia, el boca a boca de los pacientes satisfechos hará el resto. La difusión deberá hacerse también en el propio hospital donde está integrada la unidad o del que depende. El hospital aporta los clientes internos, es decir, todos los servicios quirúrgicos, susceptibles de operar en la unidad, y los profesionales sanitarios que los componen. El darse a conocer en el área de salud correspondiente permite a los profesionales de Atención Primaria conocer la existencia de este tipo de unidades, rompiendo así el tradicional distanciamiento entre Atención Primaria y Atención Especializada. Ellos podrán enviar a sus pacientes directamente a la unidad para ser intervenidos. Puede resultar interesante darse a conocer a nivel de las organizaciones de usuarios o consumidores, muy activas en determinadas zonas, lo cual proporcionará una buena promoción siempre y cuando aportemos información amplia y precisa del funcionamiento, objetivos y resultados de la cirugía sin ingreso. Finalmente la difusión en cada Comunidad Autónoma y en el propio país es obligado para avanzar en esta moderna forma de hacer cirugía y a la vez, permitir la promoción de los propios profesionales implicados.

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Agosto 2011