Clinical indicators to evaluate quality in ambulatory surgery.
Cir Esp 2004; 76(5): 325-330Autores: Alfredo Jiménez
Manuela Elia
José Antonio Gracia
Consuelo Artigas
Félix Lamata
Mariano Martínez
Institución: Servicio de Cirugía General B (Prof. M. Martínez)
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa
Avda San Juan Bosco n º 15
50009 Zaragoza
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: El estudio muestra la gestión de calidad que se lleva a cabo en una unidad de cirugía ambulatoria multidisciplinaria mediante la monitorización de determinados indicadores.
MATERIAL Y METODOS: Mediante el análisis de las bases de datos de la unidad de cirugía ambulatoria y los datos proporcionados por la administración del hospital se han estudiado 9 indicadores: 1. Ingresos inmediatos; 2. Ingresos tardíos; 3. Relación de intervenciones suspendidas / canceladas; 4. Morbilidad mayor; 5. Morbilidad menor; 6. Infección de herida; 7. Estado del enfermo a las 24 horas de la intervención; 8. Grado de satisfacción; 9. Índices de sustitución. Las bases de datos con más de 8000 pacientes, han sido creadas con el programa Stat View 5.0.1. Se ha llevado a cabo un estudio estadístico descriptivo.
RESULTADOS: 1. Ingresos inmediatos: 2,2%. 2. Ingresos tardíos: 0,55%. 3. Intervenciones suspendidas / canceladas: 1,9% / 1,6%. 4. Morbilidad mayor: 0,025%. 5. Morbilidad menor: 11,3%. 6. Infección de herida: 1,3%. 7. Estado del enfermo a las 24 horas: Excelente o bueno en el 98,6%. 8. Grado de satisfacción: 84,4 sobre 100. 9. Índice de sustitución global del hospital en 2003: 16,3%. El análisis de estos indicadores a lo largo del tiempo permite observar una mejora de los porcentajes de ingresos no deseados, un incremento de las intervenciones suspendidas, una estabilización de la morbilidad, una mejora del estado del enfermo y del grado de satisfacción y un lento incremento de los índices de sustitución.
CONCLUSIONES: La validez de los indicadores empleados está en función de su capacidad para inducir modificaciones tendentes a su corrección. Los indicadores con mayor utilidad para la monitorización son: Cancelación de procedimientos, Acontecimientos adversos, Ingresos no deseados y Grado de Satisfacción de los pacientes.
PALABRAS CLAVE: Cirugía ambulatoria. Control de calidad.
ABSTRACT
INTRODUCTION. This study shows the quality assessment in a multidisciplinary day surgery unit using clinical indicators.
PATIENTS AND METHODS. Databases of the unit and general database of the hospital have permitted to study 9 different indicators: 1. Hospital admissions. 2. Hospital readmissions. 3. Relation suspended procedures / cancelled procedures. 4. Major complications. 5. Minor complications. 6. Wound infection. 7. Patients’ comfort 24 hours after the procedure. 8. Patients’ satisfaction. 9. Substitution indexes. Databases of the day surgery unit, with more than 8000 patients, have been elaborated with Stat View 5.0.1 program.
RESULTS. 1. Hospital admissions: 2,2%. 2. Hospital readmissions: 0,55%. 3. Relation suspended procedures / cancelled procedures: 1,9% / 1,6%. 4. Major complications: 0,025%. 5. Minor complications: 11,3%. 6. Wound infection: 1,3%. 7. Patients’ comfort 24 hours after the procedure: Excellent or good in 98,6% of cases. 8. Patients’ satisfaction: 84,4 points over 100. 9. Substitution index in year 2003: 16,3%. The analysis of these indicators throughout of time allows seeing an improvement in the percentage of unexpected hospital admissions, an increase in the number of cancelled procedures, a stable rate of complications, an improvement in patients’ comfort and satisfaction and a small increase in substitution indexes.
CONCLUSIONS. The utility of clinical indicators used in ambulatory surgery is related to their ability to induce changes in order to improve the quality of care given. The most useful indicators to monitor day surgery units are cancellation of booked procedures, incidence of adverse events, unexpected hospital admissions and patients´ satisfaction.
KEY WORDS: Day surgery. Quality control.
INTRODUCCIÓN.
Aunque el auge de la cirugía sin ingreso ha sido más tardío y menos pronunciado que el acontecido en los Estados Unidos o en el Reino Unido, puede decirse que en España se ha producido un espectacular crecimiento desde su inicio en la década de los noventa. Resulta cierta la frase de Rutkow 1 cuando dice que la cirugía ambulatoria ha sido uno de esos raros movimientos socioeconómicos y políticos en los que todos los participantes se han beneficiado como lo demuestra el interés y demanda crecientes, la satisfacción de los cirujanos, la participación de los pacientes y el estímulo por parte de los financiadores. Sin embargo el crecimiento en el número de pacientes intervenidos sin ingreso, la mayor complejidad de las intervenciones que se incluyen y el mayor riesgo de los enfermos seleccionados, pueden llevar a una pérdida de calidad en la asistencia que se presta y a un aumento del número de complicaciones 2,3. Esta creciente complejidad es el denominador común de todos los sistemas sanitarios y puede favorecer la proliferación de errores y acontecimientos adversos, entendiendo como tal el daño no intencionado provocado por un acto médico 4.
Es indispensable que las unidades de cirugía ambulatoria garanticen los cuidados que se prestan a los pacientes en óptimas condiciones de seguridad y como dice Jouffroy 5, la detección de incidentes no esperados es un primer escalón en un largo camino para la mejora continua de la calidad y la minimización de los riesgos. Para ello son muy importantes los indicadores clínicos, que son parámetros que miden el desarrollo y los resultados de los cuidados prestados con el propósito de servir de referencia para la detección de problemas y para la introducción de mejoras, pero también son importantes las preguntas que los enfermos nos hacen y la medición del índice de satisfacción que demuestran, que para muchos viene a ser una de las mejores maneras de conocer la calidad de una unidad 6. Nos encontramos además con el problema añadido de la necesidad de definir los estándares de calidad 7 y de analizar cuales son los instrumentos más apropiados para la evaluación. El hecho de que no existan estándares oficiales, aunque sí valores internacionalmente reconocidos como óptimos, y que tampoco se haya obtenido un consenso a la hora de evaluar el proceso asistencial, ha llevado a que cada institución sanitaria, e incluso cada unidad, aplique los que crea más convenientes. Tal vez donde más se ha avanzado en este aspecto ha sido en Australia donde el Australian Day Surgery Council, asistido por el Australian Council of Healthcare Standars, ha introducido el Care Evaluation Program, que en su versión para el año 2001 empleaba solo 4 indicadores que, en su opinión, miden a la perfección la mayor parte de los aspectos de la cirugía sin ingreso 8.
En este trabajo presentamos la sistemática seguida en la unidad de cirugía ambulatoria para el control de calidad de la asistencia prestada desde el comienzo de su actividad, teniendo como punto de partida la completa informatización de la misma.
MATERIAL Y METODOS.
La unidad de cirugía ambulatoria en la que se ha realizado el trabajo es del tipo III, integrada en un gran hospital general, pero con un circuito arquitectónico independiente. Desde su inauguración en 1995 en condiciones provisionales y su posterior modernización en 1999, hasta la actualidad, se han intervenido más de 8000 pacientes de las especialidades de Oftalmología, Cirugía General, Cirugía Ortopédica, Urología, ORL y Cirugía Vascular, fundamentalmente. Durante el año 2002 se han intervenido cerca de 1500 pacientes, lo cual significa el máximo anual hasta el momento. La unidad dispone de personal de enfermería y auxiliares estables, un coordinador médico y una secretaria. Tanto los cirujanos como los anestesiólogos no son exclusivos de la unidad e intervienen en ella cuando se les adjudica una sesión quirúrgica. De este modo han pasado por la unidad cerca de 100 cirujanos y 35 anestesiólogos distintos. Existe una protocolización que abarca el diagnóstico en la consulta de la especialidad correspondiente, información, proceso de selección, visita preanestésica, confección del programa quirúrgico semanal, llamada telefónica preoperatoria, ingreso en la unidad, premedicación, recuperación inmediata y secundaria, alta a domicilio y control postoperatorio. No se han protocolizado ni la profilaxis antitrombótica ni la antibiótica, que cada cirujano decide según las características del paciente. Las intervenciones que se practican con mayor frecuencia en la unidad son cirugía de la catarata, de la hernia inguinal, de las varices, del ano, del testículo y de la mano. El 28% de los pacientes se interviene con anestesia local o tópica y sedación, el 26% con anestesia intradural, el 21% retrobulbar y el 17% anestesia general, como técnicas anestésicas más frecuentes.
Los datos generados por el paciente desde el momento que acude a la unidad hasta el día 30 del postoperatorio se recogen en una base de datos creada para tal fin con el programa estadístico Stat View 5.1.0 (SAS Institute Inc. SAS Campus Drive. Cary, NC 27513, 1998). Así mismo se obtienen datos de la base general del hospital y de otras dos bases, creadas con el mismo programa, que recogen el estado del paciente a las 24 horas de la intervención y el grado de satisfacción que expresan los enfermos a través de una encuesta escrita anónima que se le entrega en el momento del alta y que se le recomienda contestar entre el 7º y 15º día postoperatorio. La encuesta está compuesta de 25 preguntas con respuesta única, escalonada, que abarcan las distintas facetas de la asistencia que se presta, agrupadas en cinco áreas: Información y conexión con la unidad, confort personal, atención sanitaria, hostelería y satisfacción general. Dichas respuestas se transforman automáticamente en puntuación, permitiendo conocer el grado de aceptación de cada área (puntuación mínima 0 y máxima 20) y el grado de aceptación general, mediante la suma de las cinco áreas (puntuación mínima 0 y máxima 100). El porcentaje de respuestas recibidas gira en torno al 50%.
Mediante este conjunto de datos el coordinador de la unidad monitoriza los siguientes 9 indicadores: 1. Ingresos inmediatos, entendiendo como tal los casos en los que el paciente no puede ser dado de alta a las pocas horas de la intervención y debe pernoctar en el hospital. 2. Ingresos tardíos, denominando así aquellos casos en los que el paciente debe ingresar en el hospital debido a una evolución postoperatoria no deseada, tras haber sido dado de alta a las pocas horas. 3. Intervenciones suspendidas / canceladas, denominándose intervención suspendida a aquella que no se lleva a cabo después de haber ingresado el enfermo en la unidad e intervención cancelada a aquella que se retira del parte quirúrgico semanal, una vez programada, sin que el enfermo llegara a ingresar y sin poder ser sustituida por otra. 4. Complicaciones mayores, es decir las que ponen en riesgo la vida del paciente. 5. Morbilidad menor, o lo que es lo mismo, porcentaje total de complicaciones o incidentes postoperatorios que no amenazan la vida del paciente. 6. Infección de herida operatoria, considerándose como tal la presencia de exudado purulento o seropurulento, sin que sea necesaria la comprobación microbiológica. 7. Estado general del enfermo a las 24 horas de la intervención, valorado mediante la llamada telefónica del día después. 8. Grado de satisfacción del paciente, medido mediante la puntuación global obtenida en la encuesta anónima que se le da al enfermo en el momento del alta y que debe contestar entre la primera y segunda semanas del postoperatorio. 9. Índices de sustitución, global del hospital, por especialidad y por procedimiento. Los índices de sustitución se obtienen al dividir el número de pacientes intervenidos en cirugía ambulatoria por el número total de pacientes intervenidos en el hospital, multiplicando el cociente por 100, considerando la totalidad de pacientes intervenidos, los pacientes de cada especialidad y los pacientes de cada procedimiento.
RESULTADOS.
1.- Ingresos inmediatos: 2,2%, habiendo iniciado la actividad en 1995 con un 4,1% hasta llegar al 0,8% que se registra por el momento en el año 2003 (Fig. 1).
Figura 1. Porcentaje de ingresos inmediatos y tardíos a lo largo de los años de funcionamiento de la unidad.
Las causas más frecuentes de estos ingresos son los mareos postoperatorios, las náuseas y vómitos, las dificultades en la técnica quirúrgica y algún caso social, etiquetando como tal a aquellos ingresos que se producen por resistencia del paciente o la familia al alta, sin existir criterios clínicos que desaconsejen la misma.
2.- Ingresos tardíos: 0,55%, habiendo pasado del 1,2% en 1995 al 0,6% en 2002 y al 0% en 2003 (Fig. 1). Las causas más frecuentes de reingreso han sido la infección, la hemorragia o la dehiscencia de la herida operatoria y la fiebre.
3.- Intervenciones suspendidas / canceladas: 1,9% / 1,6%. Estos porcentajes sufrieron un claro empeoramiento en los años 2000 a 2002 cuando se produjo un considerable aumento de la cirugía de la catarata (Fig. 2).
Figura 2. Porcentaje de intervenciones canceladas y suspendidas a lo largo del tiempo.
Las causas más frecuentes de suspensión o cancelación de operaciones han sido la aparición de procesos respiratorios agudos, la preparación incorrecta, la detección de problemas de coagulación sin resolver o la desaparición de la patología.
4.- Morbilidad mayor: 0,025 %. Tan solo se han registrado 2 casos. El primero fue un paciente varón con hipertrofia prostática que fue sometido a una biopsia ecodirigida y que desarrolló a las 48 horas, pese a la profilaxis antibiótica, fiebre, trastornos hemodinámicos y sepsis que obligaron a un ingreso en cuidados intensivos, resolviéndose la complicación sin secuelas. El segundo caso fue un varón con desviación del tabique nasal, con intubación difícil que tras una septoplastia sufrió una insuficiencia respiratoria aguda severa, que se resolvió en reanimación y que obligó a un ingreso hospitalario, con resolución sin secuelas.
5.- Morbilidad menor: 11,3%. Porcentaje estable a lo largo de los años que incluye especialmente retenciones urinarias tras anestesia intradural, mal control del dolor postoperatorio, infección de herida, dehiscencia de la misma, náuseas y vómitos o hematomas de herida quirúrgica.
6.- Infección de herida: 1,3%. El porcentaje ha sufrido algunas oscilaciones que han ido del 2,9% en 1997 hasta el 0,4% del año 2002. Las intervenciones en que se ha registrado con mayor frecuencia han sido las de partes blandas, cirugía anal y cirugía de la hernia.
7.- Estado general del enfermo a las 24 horas de la intervención: En el 98,6% de los casos los enfermos dijeron tener un estado excelente o bueno trascurrido el primer día del postoperatorio y tan solo un 1,4% dijo estar regular. Nadie expresó encontrarse con mal estado general. Dentro de la excelente evolución detectada, las intervenciones que mayor afectaron al paciente fueron los legrados uterinos, las artroscopias de rodilla, las intervenciones de hallux valgus o la cirugía anal.
8.- Grado de satisfacción de los pacientes: 84,4 puntos sobre 100, con mínimas variaciones a lo largo del tiempo (82,8 puntos en la primavera de 1999 como puntuación más baja hasta 85,5 puntos en el otoño de 2002 como puntuación más alta).
9.- Índices de sustitución: El índice de sustitución del hospital en 2003 es de 16,3%, habiendo seguido una tendencia lentamente ascendente desde los comienzos en 1995 (Fig. 3).
Figura 3. Evolución del índice de sustitución global del hospital.
Dentro de las especialidades con mayor participación en la unidad, los indicadores oscilan del 33,2% en Oftalmología al 11,6% en Cirugía Ortopédica (Tabla 1).
Los índices de sustitución por procedimientos oscilan del 84,6% en la biopsia ecodirigida de próstata hasta el 5,5% en la cirugía de las hemorroides (Tabla 2).
DISCUSIÓN.
La importancia de un indicador radica en su capacidad para inducir acciones de mejora en el proceso que se está midiendo 9. Los indicadores aquí utilizados arrojan cifras que están dentro de los límites internacionalmente reconocidos como óptimos, pero su evolución a lo largo del tiempo nos ha permitido introducir algunas medidas correctoras que han contribuido a su mejora. Coincidiendo con Collopy et al 9 en algunas de ellas, las más importantes han sido profundizar en la educación de los pacientes y sus familiares en cuanto al proceso que van a seguir en la unidad, cuidados postoperatorios y posibles incidencias, advertir sobre el consumo de determinados fármacos en el preoperatorio, mejorar el proceso de selección de pacientes, modificar algunas técnicas haciéndolas menos cruentas y adecuar los protocolos de control del dolor a la analgesia multimodal.
La monitorización de determinados indicadores podría incluirse dentro de lo que Morales et al 3 denominan sistema de evaluación continua. Por lo general los indicadores son fáciles de obtener en unidades informatizadas, pero como recuerdan estos autores, es necesario un esfuerzo colectivo de participación en cirujanos, anestesiólogos, enfermería y personal administrativo, ya que si utilizamos tan solo los datos proporcionados por la administración del hospital, obtenidos del CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos), la detección de acontecimientos adversos tiene la dificultad de diferenciar entre las diversas complicaciones, precisa una meticulosa recogida de datos y choca con el escaso hábito en la codificación 4. En este trabajo hemos utilizado hasta 9 indicadores distintos pero parece evidente que no todos tienen el mismo peso y algunos escasa utilidad.
El conjunto de ingresos no deseados, como contabilizan la mayoría de los centros de cirugía sin ingreso 8,9,10, fuera de nuestro país, o por separado, distinguiendo entre ingresos inmediatos o tardíos, como solemos hacer en España 3,11,12, es el indicador más empleado ya que es capaz de detectar problemas relacionados con la selección de pacientes, con la complejidad del procedimiento y con el riesgo quirúrgico. Este indicador se relaciona directamente con la experiencia de la unidad, detectándose una mejoría conforme aumenta el número de pacientes, matizando dicha mejora con la posible inclusión de pacientes y procedimientos de mayor riesgo que obligan a veces a prolongar el ingreso. En general, los mareos, la inestabilidad hemodinámica y los problemas con la herida operatoria suelen ser los responsables de los mismos, habiendo disminuido considerablemente los problemas relacionados con los vómitos postoperatorios debido a la profilaxis antiemética que suele llevarse a cabo, con el dolor postoperatorio por la introducción de la analgesia multimodal o balanceada o con las causas sociales gracias a la educación a que se somete al paciente y su entorno sobre las características de la intervención, el tipo de cuidados a seguir, las incidencias que pudieran surgir y el modo de solucionarlas.
El porcentaje de intervenciones suspendidas mide por un lado problemas de funcionamiento interno de las unidades como pueden ser la mala información o la selección incorrecta, pero por otro se relaciona con la patología asociada de los pacientes o la aparición de procesos agudos que obligan a posponer intervenciones. Para el Australian Day Surgery Council 8 este es el primer indicador a registrar, distinguiendo entre no comparecencias inexplicadas del paciente, agravación de enfermedades intercurrentes y procesos agudos de aparición imprevista. En el estudio que presentamos, la inclusión a partir del año 2000 de gran número de enfermos con cataratas, generalmente de edad avanzada, con patología asociada abundante y con una selección no siempre apropiada, empeoró considerablemente este indicador, llegando a alcanzar, entre intervenciones suspendidas y canceladas, un 6%, lo cual obligó a introducir medidas correctoras como fueron un mayor empleo de anestesia tópica en la cirugía de la catarata y un proceso de selección más ajustado. La incomparecencia de los pacientes ha sido poco frecuente en nuestra casuística.
Los indicadores relacionados con la morbilidad postoperatoria como son los porcentajes de morbilidad mayor, menor e infección de herida, son los más disparmente utilizados. Los porcentajes de morbilidad mayor, por su infrecuencia, rara vez son referidos. En cambio al hablar de morbilidad menor, se prefiere hacer referencia a complicaciones concretas como son el mal control del dolor postoperatorio, la infección de herida operatoria y la aparición de vómitos, como hacen en la unidad de día del Addenbrooke’s Hospital de Cambridge 10, pionera en Europa en este tipo de cirugía, a contabilizar el porcentaje de reintervenciones, que indicaría problemas en la ejecución de los procedimientos o a medir el retraso en el alta que suele reflejar problema con la anestesia o la recuperación postoperatoria general 8,9. Otros tan solo se refieren a las complicaciones postoperatorias en cuanto son importantes causas de ingresos nos deseados 13,14. Estamos de acuerdo con Aranaz et al 4 en la necesidad de dar más importancia a las complicaciones que surgen durante la asistencia, porque conocer a fondo la epidemiología de los acontecimientos adversos y los errores asistenciales permite desarrollar estrategias y mecanismos para prevenirlos. Estos autores reconocen que la mejora de la calidad asistencial que se obtiene es el objetivo fundamental de la Gestión de Riesgos Sanitarios, todavía en fase de gestación en nuestro país. Su importancia se acentúa si pensamos que en muchas unidades se desconocen las pequeñas complicaciones que surgen en estos enfermos al ser transferidos a la asistencia primaria, con importante repercusión en los costos 3,6.
Conocer el estado general de los enfermos a las 24 horas de la intervención, mediante la llamada telefónica del día después, es una buena manera de prolongar el seguimiento de los pacientes después del alta. Esta opción, muy utilizada en la mayoría de las unidades de cirugía sin ingreso, es muy bien aceptada por los pacientes, permite detectar complicaciones y sobre todo es muy útil para complementar las instrucciones que se han dado a los enfermos durante su estancia. Sin embargo no parece un indicador de interés para su uso sistemático. En cambio, la medición del grado de satisfacción de los pacientes mediante encuestas es para algunos la mejor manera de medir la calidad de las unidades 6. En nuestra opinión, la encuesta postoperatoria, más que un buen indicador, es un instrumento muy válido, para la introducción de mejoras en todo el proceso asistencial, pero puede adolecer de fiabilidad dada la dificultad en encontrar el tipo de encuesta ideal. Como ya hicimos referencia con anterioridad 15, las encuestas realizadas mediante entrevista personal o telefónica adolecen de introducir un factor de presión sobre el paciente que puede condicionar las respuestas y en cambio, las encuestas postales anónimas, que dejan una mayor libertad para expresar la opinión real, están lastradas por un porcentaje de respuestas que no suele pasar del 50%. En Australia, lugar donde los programas para monitorizar la calidad de la asistencia en cirugía ambulatoria son tan importantes y están ligados con los procesos de acreditación de las unidades, las encuestas de satisfacción tampoco tienen interés como indicador 8,9.
Los índices de sustitución miden el grado de introducción de la cirugía ambulatoria 16 y permiten comparar unidades entre sí 11. Su interés como indicador a utilizar, tanto desde el punto de vista global como por especialidades o procedimientos, debe mantenerse en medios como el nuestro en los que la cirugía sin ingreso tiene todavía mucho camino por recorrer. Kozak et al 2 hacen alusión a los cambios que se producen en las tendencias de determinadas intervenciones hacia la ambulatorización o por el contrario hacia la hospitalización prolongada. Estos cambios pueden medirse bien mediante índices de sustitución que junto con los datos totales de intervenciones en régimen de cirugía con ingreso o ambulatoria, indican las tendencias y pueden ayudar a diseñar futuras políticas sanitarias.
Algunos autores de este país proponen utilizar también el número de reclamaciones como indicador de calidad de una unidad 7,11. Sin embargo creemos que dada su rareza por los altos índices de satisfacción que suelen darse en las unidades de cirugía ambulatoria, este dato tiene poca fuerza como marcador a monitorizar y tan solo debería tenerse en cuenta a la hora de introducir algunas mejoras, al igual que sucede con las encuestas de satisfacción. También se aboga desde otros medios 12,17, por conocer los costes por proceso, viéndose claramente como la reducción alcanza un 48,7% de media en cirugía ambulatoria. No obstante, factores como el incremento de la demanda inducida, el aumento global de la actividad quirúrgica del hospital y el incremento de la complejidad de los pacientes con ingreso, suponen un considerable aumento del gasto global del hospital, y hacen difícil el empleo de indicadores relacionados con el coste para monitorizar las unidades más comunes en España, las integradas en un gran hospital, y quedan tan solo para aquellos centros donde se han implantado unidades de gestión clínica.
Relacionado con los costes, nos parece obligado hacer referencia al artículo publicado por Rudkin et al 18, en el cual demuestra cómo la presencia de estudiantes de último año en unidades de cirugía ambulatoria, no solo no entorpece su funcionamiento ni incrementa el gasto, como se ha dicho en ocasiones 19 al ser unidades de gran volumen de trabajo y alto índice de rotación de pacientes, sino que su presencia ha permitido colaborar en la evaluación de la calidad asistencial al poder detectar, en su trabajo de explorar todo el proceso asistencial, fallos del sistema relacionados con la selección incorrecta de pacientes, con la comunicación o con el alta. Los estudiantes llegaron a sugerir mejoras en el proceso educacional mediante la utilización de folletos informativos y vídeos, prestando especial atención a pacientes con lengua distinta a la del país, propusieron evitar procedimientos bilaterales y vieron necesaria una relación más estrecha con la asistencia primaria.
El creciente interés en el control de calidad en el área de la salud, transmitido ya en la ultima referencia citada a la formación del pregrado, va a precisar en los próximos años seguir directrices más o menos similares en todas las unidades de cirugía ambulatoria. Tras la experiencia acumulada a lo largo de estos años y con el apoyo de las opiniones de los autores referidos en este trabajo, los 4 indicadores que hoy recomienda monitorizar el Australian Day Surgery Council 8, necesitarían, en nuestra opinión, algunos cambios que permitieran una evaluación más completa a la vez que se mantiene una simplicidad que favorece su empleo. De este modo nos quedaríamos con Indicador 1: Cancelación de procedimientos, especificando claramente si se deben a que el paciente no comparece sin razón aparente, si no lo hace por el agravamiento de una enfermedad intercurrente o por la aparición de un proceso agudo; Indicador 2: Acontecimientos adversos: Reflejando claramente las complicaciones surgidas durante la intervención o durante la recuperación y el seguimiento, así como el porcentaje de ellas que requirieron una nueva intervención quirúrgica; Indicador 3: Ingresos no deseados: Porcentaje de pacientes que no son dados de alta o que deben ingresar tras la misma por complicaciones, e Indicador 4: Grado de satisfacción del paciente, medido mediante encuesta anónima que permita explorar todas las fases de la asistencia y que, para su mejor explotación estadística, se transforme automáticamente desde las valoraciones cualitativas de los pacientes a un sistema de puntuación.
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36 Campamentos del desierto de Wadi Rum
