URGENCIAS QUIRÚRGICAS EN CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA. ¿SI ó NO?

En el X CONGRESO NACIONAL DE LA ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (ASECMA), celebrado en Oviedo los días 16 a 18 de Noviembre de 2011, bajo la dirección del Dr. Cipriano Fernández, tuve el honor de moderar una mesa redonda que llevaba el título: URGENCIAS QUIRÚRGICAS EN CMA. ¿SI ó NO?. Contamos como ponentes con el Dr. Miquel Prats i Maeso del Hospital de Mataró y con la Dra. Pilar Hernández Granados de la Fundación Hospital de Alcorcón, así como con inestimables aportaciones de los numerosos asistentes a este debate.

La respuesta a la pregunta planteada quedó clara: No a las urgencias en CMA. Sin embargo esta rotunda negativa podría admitir algunas matizaciones.
Tradicionalmente los procedimientos que se han seleccionado para CMA son electivos y no urgentes. La cuidada selección de procedimientos y pacientes según su estado físico, psíquico y entorno social, permite programaciones quirúrgicas muy estrechas que no admiten fácilmente nuevas inclusiones. Es así mismo muy bajo el porcentaje de cancelaciones de la programación. La eficiencia que adquieren la unidades de CMA por esta estricta selección y por la protocolización de la asistencia que se presta casan mal con la improvisación que requeriría encajar en esta estrecha programación casos urgentes. Si hemos dicho siempre que la CMA debe caracterizarse por la independencia del circuito, en relación con la cirugía con ingreso, intercalar procedimientos urgentes supondría un consumo de recursos materiales y humanos que deterioraría claramente los indicadores.
Sin embargo, ambos ponentes, apoyados en las aportaciones de la Guía de la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland y la British Association of Day Surgery, publicada en 2011 en la revista Anaesthesia, piensan que pudieran darse algunas excepciones a la norma. Para ello sería necesario un coordinador de la unidad de CMA ágil, capaz de aprovechar tiempos muertos inesperados, producidos por alguna cancelación o ahorro de tiempos quirúrgicos. De este modo determinados procedimientos urgentes podría aprovecharse de la infraestructura de las unidades de CMA, especialmente en lo que se refiere al despertar, readaptación al medio y control y seguimiento postoperatorios.

¿Cuáles serían los procedimientos que podría beneficiarse?. Siguiendo la misma guía citada y otras aportaciones, no demasiado relevantes, podrían beneficiarse algunos casos muy seleccionados de:

CIRUGÍA GENERAL:
Abscesos superficiales
Hemorroides trombosadas
Colecistitis agudas intervenidas por laparoscopia con menos de 24 h. evolución
Apendicitis agudas flemonosas con menos de 24 h. evolución
Hernias complicadas no estranguladas

TRAUMATOLOGÍA:
Reparación de tendones
Manipulación de algunas fracturas

GINECOLOGÍA:
Hemoperitoneo por embarazo ectópico o quiste de ovario roto

MAXILOFACIAL:
Manipulación fractura huesos nasales
Manipulación fractura de mandíbula

En resumen, podríamos concretar que aunque las urgencias no deben incluirse en las unidades de CMA, determinados procedimientos urgentes, muy seleccionados, podrían beneficiarse del circuito de la CMA, en cuanto a la rápida recuperación postoperatoria, no dando lugar a pernoctas en el centro hospitalario. Sería una manera más de optimizar los recursos, objetivo tan necesario en estos momentos.

BIBLIOGRAFÍA.

-Alladi R et al. Guidelines. Day case and short stay surgery:2. Anaesthesia 2011; 66:417-434

-Conaghan PJ et al. Randomized clinical trial of the effectiveness of emergency day surgery against standard inpatient treatment. Br J Surg 2002; 89:423-427.

-Grewal H et al. Laparoscopic appendectomy in children can be done as a fast-track or same-day surgery. JSLS 2004;8:151-154

-Luzardo Silveira EM et al. Ventajas de la cirugía mayor ambulatoria en situaciones de urgencia médica. MEDISAN 2009; 13(3):1-7

-Schulhl JF. Is there a role for ambulatory management of emergencies? Chir Main 2003; 22(5):246-248

JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA. ZARAGOZA 24 NOVIEMBRE DE 2011

Coordinador: Dr. Alfredo Jiménez Bernadó






Ponentes:
Dr. Filadelfo Bustos. Complejo Hospitalario de Toledo
Dr. Miguel Angel Dobón. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza
Dra. Manuela Elía. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza
Dr. Ramón Gutierrez Romero. Complejo Hospitalario de Toledo
Dr. Guerson Benarroch. Hospital Clínico y Provincial de Barcelona
Dra. Asunción Martín. Hospital de Mataró
Dr. Angel Faci. Hospital Royo Villanova de Zaragoza
Dr. Juan Marín. UCMA Hospital el Tomillar. H.U. Valme de Sevilla
Dra. Pilar Sala. Hospital sant Joan de Reus
Dr. Juan Viñoles. Hospital Dr. Peset de Valencia
Dr. Cristobal Zaragoza. Hospital General Universitario de Valencia
Dr. Carlos Aibar. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza
Dr. Alfredo Jiménez. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza
Dr. José Manuel Cots. Hospital Mutua de Accidentes de Zaragoza
Dr. José Antonio Fatás. Hospital Royo Villanova de Zaragoza
Dra. Juana Martínez. Hospital San Jorge de Huesca
Dr. Juan Villalta. Hospital Comarcal de Barbastro
Sra. Manuela Anies. Hospital Mutua de Accidentes de Zaragoza
Sra. Maribel Riezu. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza
Sr. Javier Campillo. Hospital Royo Villanova de Zaragoza
Sra. Belén Juez. Hospital Provincial Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza
Sra. Ángeles Luengo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza

PATROCINADA POR:
Área Científica MENARINI
BARD









NOTA DE PRENSA EDITADA POR ÁREA CIENTÍFICA MENARINI

Jornada sobre el estado y retos de la cirugía mayor ambulatoria

Cuatro de cada diez operaciones ya se
realizan sin ingresar al paciente

• La cirugía sin hospitalización puede suponer un ahorro de hasta el 40% en las diversas intervenciones

• Los diabéticos y los pacientes que reciben anticoagulantes orales se benefician ya de la Cirugía Mayor Ambulatoria

Zaragoza, 24 de noviembre de 2011.
Más del 40% de las operaciones en los hospitales españoles se realizan mediante cirugía mayor ambulatoria (CMA), un modelo que permite intervenir al paciente y darle de alta el mismo día sin necesidad de ingresarle, según los organizadores de la Jornada sobre el Estado y Retos de la CMA, organizada por la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, de Zaragoza, con la colaboración de Área Científica Menarini. Eso es posible gracias a técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y a la aparición de anestésicos y analgésicos más seguros, afirma el doctor Alfredo Jiménez, coordinador de la Unidad. A su juicio, el uso de la CMA está creciendo en los hospitales y estima que “en los próximos años superará el 50% de las intervenciones”.

La reducción de costes por procedimiento en la CMA “alcanza el 40% en la mayoría de los casos”, señala el doctor Jiménez, quien destaca la disminución de las listas de espera y la mejor recuperación del paciente en su entorno familiar como otras de las ventajas asociadas. Por eso, continúa, “la CMA es una herramienta imprescindible para contribuir a preservar el sistema público de salud”.

El crecimiento de esta forma de hacer cirugía “ha sido muy rápido y desigual desde que empezamos a implantarlo en los años 90”, añade este experto. Algunas comunidades como Cataluña o Andalucía están próximas a realizar la mitad de las intervenciones sin hospitalización, mientras que en otras el porcentaje es inferior. Sin embargo, todas las políticas sanitarias encuentran en este modelo quirúrgico un buen instrumento “ante la saturación de los hospitales y el envejecimiento de la población española”.

En estos momentos, los dos retos a los que se enfrenta la CMA en España, indica este experto, consisten en elevar su implantación en aquellas comunidades donde su aplicación es aún escasa, y en extenderlo a otro tipo de pacientes que antes se descartaban por considerarlos de riesgo para este tipo de intervenciones, como los diabéticos insulinodependientes y los que reciben anticoagulantes. Sin embargo, “hoy en día existen protocolos que te permiten intervenir a estos enfermos en CMA y con muy buenos resultados”, explica.

En los últimos años, las unidades de CMA están trabajando especialmente para que las nuevas generaciones de médicos y enfermeros se formen en la cirugía sin ingreso y contribuyan con sus conocimientos al desarrollo de la cirugía ambulatoria. “Debe ser parte de la rutina del profesional sanitario, y se debe entender como un mecanismo necesario para la buena gestión del hospital, esencial para la sostenibilidad y eficiencia del sistema de salud”, concluye el doctor Jiménez.

Cuidados postoperatorios

En la jornada también se destaca el papel de la enfermería en la CMA, “fundamental para la recuperación del paciente”, apunta Ángeles Luengo, supervisora de Enfermería de la unidad de CMA del Hospital Clínico de Zaragoza. Estos profesionales sanitarios tienen la responsabilidad de dar las instrucciones adecuadas a los propios pacientes o a sus cuidadores para que su recuperación fuera del hospital siga el curso adecuado.

“Desde que se llama al paciente para citarle a la cirugía hasta que se le da de alta por la tarde, somos los enfermeros los que hacemos un seguimiento individualizado de cada uno, transmitiendo confianza y seguridad”, añade. Por ello, aboga por fortalecer paulatinamente estas unidades en los hospitales “ya que se ha demostrado que la recuperación en el domicilio es mucho más eficaz”.



Para más información:
Carlos Mateos/ Helena Cebrián. COM SALUD.

Clinical patterns and outcomes of ischaemic colitis: results of the Working Group for the Study of Ischaemic Colitis in Spain (CIE study).

Este artículo es el resultado de un arduo trabajo del Dr. Miguel A. Montoro Huguet del Servicio de Gastroenterología del Hospital San Jorge de Huesca, dirigiendo al Grupo de Trabajo para el Estudio de la Colitis Isquémica en España (CIE study). El estudio ha permitido recoger casos de isquemia colónica (la forma más frecuente de isquemia intestinal) en 24 hospitales españoles, entre Septiembre de 2005 y Marzo de 2007. Es preciso reseñar la importante colaboración del Profesor Lawrence J. Brandt del Montefiore Medical Center de Nueva York.

La colaboración que desde el Servicio de Cirugía B del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza hemos prestado, me permite incluirlo en este blog.

Scand J Gastroenterol. 2011 Feb;46(2):236-46.

Author names:
Montoro MA, Brandt LJ, Santolaria S, Gomollon F, Sánchez Puértolas B, Vera J, Bujanda L, Cosme A, Cabriada JL, Durán M, Mata L, Santamaría A, Ceña G, Blas JM, Ponce J, Ponce M, Rodrigo L, Ortiz J, Muñoz C, Arozena G, Ginard D, López-Serrano A, Castro M, Sans M, Campo R, Casalots A, Orive V, Loizate A, Titó L, Portabella E, Otazua P, Calvo M, Botella MT, Thomson C, Mundi JL, Quintero E, Nicolás D, Borda F, Martinez B, Gisbert JP, Chaparro M, Jimenez Bernadó A, Gómez-Camacho F, Cerezo A, Casal Nuñez E; Workgroup for the Study of Ischaemic Colitis of the Spanish Gastroenterological Association (GTECIE-AEG).
SourceDepartment of Gastroenterology, Hospital San Jorge, Huesca, Spain. montorohuguet@gmail.com

Abstract
Background. There is a lack of prospective studies evaluating the natural history of colonic ischaemia (CI). We performed such a study to evaluate the clinical presentation, outcome, and mortality as well as clinical variables associated with poor prognosis.
Methods. An open, prospective, and multicentre study was conducted in 24 Spanish hospitals serving a population of 3.5 million people. The study included only patients who met criteria for definitive or probable CI. A website (www.colitisisquemica.org) provided logistical support.
Results. A total of 364 patients met criteria for inclusion. CI was suspected clinically in only 24.2% of cases. The distribution of clinical patterns was as follows: reversible colopathy (26.1%), transient colitis (43.7%), gangrenous colitis (9.9%), fulminant pancolitis (2.5%), and chronic segmental colitis (17.9%). A total of 47 patients (12.9%) had an unfavorable outcome as defined by mortality and/or the need for surgery. Multivariate analysis identified the following signs as independent risk factors for an unfavorable outcome: abdominal pain without rectal bleeding [odds ratio (OR) 3.9; 95% confidence interval (CI) = 1.6–9.3], non-bloody diarrhoea (OR 10; 95% CI = 3.7–27.4), and peritoneal signs (OR 7.3; 95% CI = 2.7–19.6). Unfavorable outcomes also were more frequent in isolated right colon ischaemia (IRCI) compared with non-IRCI (40.9 vs. 10.3%, respectively; p < 0.0001). The overall mortality rate was 7.7%.
Conclusions. The clinical presentation of CI is very heterogeneous, perhaps explaining why clinical suspicion of this disease is so low. The presence of IRCI, and occurrence of peritoneal signs or onset of CI as severe abdominal pain without bleeding, should alert the physician to a potentially unfavorable course.

Keywords
Abdominal pain, bleeding, colorectal disease, diarrhoea, ischaemia

Puede accederse al texto completo del artículo a través del link
http://informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/00365521.2010.525794