domingo, 27 de mayo de 2012

EVOLUCION DE LOS INDICADORES DE CALIDAD EN UNA UNIDAD DE CMA 1995-2012.

Trabajo presentado en el I CONGRESO IBERICO DE CIRUGIA AMBULATORIA celebrado en Braga - Portugal del 13 al 16 de Mayo de 2012
UCMA-HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA ZARAGOZA


AUTORES: E. REDONDO, A. JIMÉNEZ, B, CALVO, JA. GRACIA, E. BORAO, M. MARTÍNEZ


INTRODUCCIÓN (DIAP. 1-5):

Desde el inicio de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) en España allá por los primeros años 90 del siglo pasado, hemos visto como se ha producido un fuerte incremento de la demanda de esta forma de hacer cirugía. El fuerte aumento es el resultado de las grandes ventajas que esta cirugía aporta no solo para el paciente sino también para los profesionales y para los gestores de la Salud. La experiencia que las diversas unidades de CMA (UCMA) han adquirido ha permitido incrementar la complejidad de las operaciones que se incluyen en sus carteras de servicio y también seleccionar pacientes de un mayor riesgo (ASA III estables, diabéticos, edad avanzada, tratamiento con anticoagulantes etc). Este fuerte incremento de la actividad en CMA podría suponer un riesgo para el mantenimiento de la calidad asistencial que se presta. Es por ello que las UCMA,s deben instaurar mecanismos de control cuyo objetivo será mantener la calidad asistencial y mejorar día a día los servicios que se prestan al ciudadano.

Estos mecanismos de control suponen un auténtico “proceso de evaluación continuada” basado en la utilización de indicadores clínicos. Los indicadores clínicos se definen como parámetros que miden el desarrollo y los resultados de los cuidados prestados con el propósito de servir de referencia para la detección de problemas y para la introducción de mejoras. Es conocida también su importancia como instrumento de Benchmarking, entendiendo como tal un proceso de comparación de la propia eficiencia con organizaciones similares a la nuestra consideradas como modelo a seguir.
La elección de los indicadores la hemos basado en las recomendaciones del Australian Council on Healthcare Standars dentro del Australian Day Surgery Council, en la revisión realizada por nuestro grupo en el año 2004 sobre indicadores de calidad en CMA publicada en la revista Cirugía Española y en el Manual de Estándares y Recomendaciones de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria publicado en 2009 por el Ministerio de Sanidad y Consumo de España en su Plan de Calidad, en cuya elaboración participó un miembro de nuestro grupo.

De esta manera los indicadores elegidos son:

1. Cancelación de procedimientos
2. Acontecimientos adversos
2a Morbilidad global
2b Infección de herida
3. Ingresos no deseados
3a Ingreso inmediato
3b Ingreso diferido
4. Índice de ambulatorización
5. Índices de sustitución procesos
6. Índice de satisfacción


MATERIAL Y METODOS (DIAP. 6-10).

El objetivo del estudio han sido los 22321 pacientes que han pasado por la UCMA de nuestro hospital desde el inicio de su actividad en Marzo de 1995 hasta Marzo de 2012. Se trata de una unidad multidisciplinar, tipo II, es decir, integrada en el bloque quirúrgico del hospital, pero con organización y circuito independiente, que inició su tarea de una manera provisional y muy modesta, pero que en las dependencias actuales permite operar unos 3000 pacientes al año, según los datos previstos para 2012. Como sucede en la mayor parte de las unidades multidisciplinares, el mayor porcentaje lo ocupan los pacientes de Oftalmología, 44%, preferentemente con la cirugía de las cataratas, seguida de la Cirugía General con un 20,5% y creciendo de manera rápida la Cirugía Ortopédica y Traumatología con el 13,3%. El resto de las especialidades alcanzan porcentajes menores debido a su tardía incorporación, Ginecología, o a su ausencia en la actualidad como suponen las especialidades de Urología y Cirugía Plástica.

De los indicadores elegidos, 1, 2a, 2b, 3a y 3b se recogen de la base de datos de la unidad. Los indicadores 4 y 5 los proporciona el programa de gestión hospitalaria mediante el análisis de los GRDs y finalmente el indicador 6 se recoge a partir de una encuesta anónima que damos a todos los pacientes al alta de la UCMA, recomendándoles nos la devuelvan al cabo de 2-3 semanas mediante correo postal gratuito y que incluye 25 items, que analizan 5 áreas distintas, con respuesta única de cinco posibles y que el programa informático la traduce automáticamente a puntuación numérica de tal manera que el mínimo posible de puntuación sea 0 y el máximo 100 puntos. El tratamiento de los datos se ha realizado con el programa Informático Stat View 5.1.0 del SAS Institute de Carolina del Norte en Estados Unidos, programa informático excelente que desgraciadamente ha visto cancelada su actualización en los últimos años. Dicho programa se ha alimentado de los datos clínicos del paciente que se registran en el momento del ingreso en la unidad, en la correspondiente base de datos, y que se cierran el día 30 del postoperatorio, permitiendo una hoja de cálculo que actualiza los indicadores de manera inmediata.

Los indicadores empleados se definen de la manera siguiente:

1 Cancelaciones: Intervenciones programadas que no se realizan por causa del paciente o de la organización y que no son sustituidas por otras.

2a Morbilidad global: Total de complicaciones o incidentes postoperatorios desde el ingreso hasta el día 30 del postoperatorio.

2b Infección herida: Presencia de exudado purulento o sero-purulento en herida, sin que sea necesaria la confirmación microbiológica.

3a Ingreso inmediato: Paciente que no puede ser dado de alta tras la intervención, al no cumplir los criterios de alta establecidos en la unidad y debe pernoctar en el hospital en el servicio quirúrgico correspondiente.

3b Ingreso diferido: Paciente que tras haber sido dado de alta debe ingresar a través del Servicio de Urgencias del Hospital, por haber surgido una complicación postoperatoria en su domicilio, que requiere ingreso en el Servicio Quirúrgico correspondiente.

4 Índice de ambulatorización: ∑ GRD quirúrgicos realizados de forma ambulatoria dividido por ∑ GRD quirúrgicos totales realizados en el hospital.

5 Índices de sustitución: ∑ GRD quirúrgicos potencialmente ambulatorios realizados de forma ambulatoria dividido por ∑ GRD potencialmente ambulatorios realizados bien con ingreso y bien como ambulatorios

6 Índice de satisfacción: Puntuación de 0 a 100 obtenida de encuesta anónima que se da al paciente al alta y que se recomiendo conteste trascurridas 1-2 semanas.



RESULTADOS (DIAP 11-20).

Indicador 1: Cancelación de intervenciones. El promedio de cancelaciones a lo largo de los años ha sido del 3,3%, con una clara tendencia a descender por debajo del 3% en los últimos años. Las causas más frecuentes de las cancelaciones suelen ser las enfermedades concurrentes de los pacientes, la preparación y la selección incorrectas, la incomparecencia de los enfermos y en algunos casos la falta de recursos humanos o materiales. Este indicador permitiría una clara mejoría si se hiciera un esfuerzo por parte de los Servicios en programar con agilidad otros pacientes capaces de sustituir cancelaciones conocidas de antemano y también haciendo ver a los pacientes los costes de la atención prestada al objeto de cumplir los compromisos adquiridos con la institución (ejemplo: no acudir a operarse en la fecha prevista, cambiar de opinión sobre operarse o no). La falta de recursos se evitaría con el blindaje de la UCMA, es decir, impidiendo a toda costa que sus camas o quirófanos pudieran utilizarse para otra actividad que no fuera la CMA, como sucede en algunas unidades de los países nórdicos. En un estudio realizado por nuestro grupo y que en la actualidad está en prensa, pendiente de ser publicado por la revista Cirugía Española, a propósito de las cancelaciones en CMA, hemos visto como el 52,6% son evitables, el 6,2% potencialmente evitables, el 25,2% difícilmente evitables y el 16% inevitables.

Indicador 2a: Morbilidad global. El promedio de morbilidad global que presentamos es alto, 11,5%, si bien es verdad que se observa una clara tendencia a disminuir en los últimos años. Este indicador se ve grabado por el hecho de que se registran todo tipo de complicaciones e incidencias que suceden, entre ellas las retenciones urinarias que precisan de un sondaje vesical evacuador, 5,5%, ocasionadas por la alta utilización de anestesia raquídea en la UCMA, si bien excepcionalmente son generadoras de ingreso. Dejando a parte esta incidencia postoperatoria, la morbilidad global cae por debajo del 6%.

Indicador 2b: Infección de herida operatoria. Con un valor promedio del 1,1%, en la evolución del indicador se aprecian pocas desviaciones de este valor, que está dentro de los estándares reconocidos para la CMA. Las infecciones de herida suelen relacionarse con la cirugía de partes blandas, general y traumatológica y la cirugía anal. Es un indicador muy utilizado en toda la cirugía.

Indicador 3a: Ingresos inmediatos. Es el indicador más utilizado entre las UCMAS porque mide como pocos la eficiencia y calidad técnica de las mismas. Su evolución a la baja demuestra el funcionamiento correcto de los protocolos puestos en marcha para la selección de pacientes, intervención quirúrgica, readaptación al medio y alta. El valor promedio que presentamos, 1,8% ha seguido la evolución habitual al ir adquiriendo experiencia, es decir comienzos con porcentajes en torno al 5% para luego disminuir progresivamente, si bien la incorporación de técnicas más complejas, las náuseas y vómitos, los mareos y sobre todo los condicionantes sociales son las causas más frecuentes que nos impiden el alta de la unidad.

Indicador 3b: Ingresos diferidos. Al igual que el anterior también los ingresos diferidos o reingresos miden la eficiencia y calidad de las unidades. Los valores están por lo general por debajo del 1%, siendo nuestro promedio de 0,4%. Las causas más frecuentes que obligan a que un enfermo dado de alta en la UCMA deba reingresar son en nuestra experiencia la hemorragia de la herida operatoria, la infección de la misma o la aparición de fiebre.

Indicador 4: Índice de Ambulatorización. Este es un indicador de eficiencia de las unidades pues depende de los procedimientos quirúrgicos que se realizan en cada hospital. Los hospitales, según su tipología, presentan una ambulatorización más o menos elevada correspondiendo a los hospitales tipo I los índices más elevados y a los tipo III, como el nuestro, índices más bajos. Sin embargo la mayor o menor implantación de la CMA queda reflejada en sus valores, y tal como demuestra la evolución de este indicador en nuestro caso, la implantación de la CMA ha sido lenta a lo largo de estos años y no conseguimos alcanzar los valores medios de España, especialmente por la competencia que suponen los programas de tarde y la no participación de algunas especialidades quirúrgicas.

Indicador 5: Índice de Sustitución por procesos. Este es también un indicador de eficiencia y calidad de las UCMAs, pero exige la definición de una cesta de procedimientos considerados como claramente ambulatorios. Esta cesta de procedimientos suele estar definida en cada hospital a través de su programa de gestión y se corresponde con el Listado A que propone el Manual de Estándares y Recomendaciones del Ministerio de Sanidad. En nuestro caso los datos que disponíamos durante los primeros años eran poco concretos y no fue hasta 2008 cuando se definió dicha cesta de procedimientos. Desde entonces, aunque hemos alcanzado una índice del 52,2% en 2011, cuando lo ideal sería estar próximos al 100% en todos los procedimientos seleccionados, detectamos la buena progresión de la cirugía oftalmológica, de la cirugía de la mano y del pie, con valores entre el 80 y 90%, pero un claro déficit en la cirugía de la hernia inguinal que no pasa del 21% o de la controvertida colecistectomía laparoscópica que si bien para algunos debería ser ambulatoria en un alto porcentaje y para otros debiera ser con ingreso, nosotros estamos más próximos a estos últimos con tan solo un 1,2%. Por mejorar están los índices de sustitución de las varices, cirugía del ano y ORL que precisan una clara progresión, así como la cirugía urológica en la actualidad no practicada en nuestra unidad.

Indicador 6: Índice de Satisfacción del paciente. Este es un indicador también muy utilizado y que mide la calidad percibida por los pacientes. Aunque el Manual de Estándares y Recomendaciones del Ministerio de Sanidad propone la realización de una pregunta simple cuya respuesta sobre la atención recibida fuera desde muy buena hasta muy mala, en nuestra unidad hemos preferido mantener desde el año 1999 una encuesta muy amplia, 25 items, anónima, que el enfermo devuelve por correo, lo cual limita las respuestas a un 50%, pero que pese a todos los inconvenientes que los diversos tipos de encuestas presentan, en nuestra experiencia parece las más fidedigna y nos permite medir no solo la satisfacción global sino también muchos otros aspectos concretos que nos ayudan a detectar puntos débiles y áreas de mejora. La evolución de este índice se ha mantenido estable en torno a un valor medio de 84,6 puntos sobre 100 posibles pese a haber introducido pacientes más complejos, haber sustituido la mitad de nuestras camas por sillones y haber masificado un tanto la asistencia que prestamos en el último año al haber incrementado nuestra actividad un 39% sobre el año anterior.



CONCLUSIONES (DIAP 21).

1. Los indicadores monitorizados presentan valores similares a los estándares

2. Las cancelaciones de procedimientos se verían mejoradas con una mayor agilidad a la hora de sustituir un paciente por otro, con el blindaje de la unidad evitando interferencias del resto del bloque quirúrgico y con una mejor preparación del paciente.

3. La morbilidad global mejoraría considerablemente con tan solo reducir el porcentaje de retenciones urinarias, 5,5%, excesivamente elevado.

4. Los ingresos no deseados presentan tasas aceptables, bastante estables a lo largo de estos años al juntarse dos factores contrapuestos, la mayor experiencia con la inclusión de pacientes y procedimientos de más riesgo.

5. Los indicadores de eficiencia de la unidad denotan una progresiva mejora pero sin alcanzar los valores medios publicados en España

6. El grado de satisfacción de los enfermos es elevado, denominador común de la mayoría de las unidades de CMA.

REVISION DE LAS COMPLICACIONES EN CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA 1991-2012

Presentado en el I CONGRESO IBERICO DE CIRUGIA AMBULATORIA celebrado en Braga - Portugal del 13 al 16 de Mayo de 2012

AUTORES: B. CALVO CATALÁ, A. JIMÉNEZ BERNADÓ, E. REDONDO VILLAHOZ, J.A. GRACIA SOLANAS, M.A. GASCÓN DOMÍNGUEZ, M. MARTÍNEZ DÍEZ.


U.C.M.A. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa - ZARAGOZA-ESPAÑA

RESUMEN

OBJETIVOS: Analizar las complicaciones en los pacientes intervenidos en nuestra unidad de CMA en relación con la técnica quirúrgica y anestésica.

MÉTODOS: Estudio descriptivo observacional prospectivo de las complicaciones operatorias desde 1995 hasta 2012. N= 22.321 pacientes.

RESULTADOS: 1,1% sufrieron complicaciones intraoperatorias: reconversión cirugía (0,4%), reconversión anestésica (0,2%), intubación difícil (0,1%), hemorragia (0,1%), hipertensión (0,1%) y bradicardia (0,1%).

11,9% de complicaciones postoperatorias: retención urinaria (5,5%), mal control del dolor (2,1%), infección de herida (1,1%) y dehiscencia de herida (0,54%).

Complicaciones graves en 10 pacientes (0,045%) con resultado de muerte en 4 pacientes.

2,2% de ingresos no deseados: dificultad de la técnica quirúrgica 0,4%, motivos de tipo social 0,3%, náuseas y vómitos 0,2% y reagudización de cuadro respiratorio en 0,2%.

CONCLUSIONES:

-En cirugía mayor ambulatoria se observa un número bajo de complicaciones.

-Es muy importante la correcta selección de los pacientes para así disminuir tanto el número de complicaciones graves como los ingresos no deseados.



TEXTO INTERGRO.

INTRODUCCION. (Diap 2-4). Las complicaciones en Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) son poco frecuentes dado que se produce una selección estricta de los procedimientos de tal modo que sean del tipo II de Davis, se trate de cirugía programada y excepcionalmente se incluyen urgencias (en este congreso presentamos una ponencia donde hablamos de ello), tengan escaso riesgo hemorrágico, no duren más allá de los 90 minutos, no requieran inmovilización prolongada, el dolor postoperatorio sea fácil de controlar, preferentemente con analgésicos orales y finalmente necesiten cuidados simples. Del mismo modo se seleccionan los pacientes, generalmente pacientes ASA I, II y III estables con un buen entorno familiar y social y además se aplican las guías clínicas y protocolos que todas las unidades disponen.

Hablar sobre complicaciones en CMA en revistas y foros especializados ha sido frecuente, especialmente a partir del trabajo de Warner et al publicado en JAMA en 1993 y que ha sido referencia obligada para todos, que recogía las complicaciones mayores en más de 45000 procedimientos de cirugía ambulatoria y que demostraba la baja tasa de complicaciones mayores y menores que aparecían. En los años siguientes muchas referencias como las de Frances Chung en Toronto o Tanaka en Sapporo. También para nuestro grupo la presentación de las complicaciones y la incidencia de ingresos no deseados que condicionan, ha sido una constante en estos años, desde la publicación en Ambulatory Surgery en 1998, en el 4th INTERNATIONAL CONGRESS ON AMBULATORY SURGERY en Ginebra en 2001 o en el 6th INTERNATIONAL CONGRESS ON AMBULATORY SURGERY en Sevilla en 2005.

MATERIAL Y MÉTODOS. (Diap 5-9). El objetivo del estudio han sido los 22321 pacientes que han pasado por la UCMA de nuestro hospital desde el inicio de su actividad en Marzo de 1995 hasta Marzo de 2012. Se trata de una unidad multidisciplinar, tipo II, es decir, integrada en el bloque quirúrgico del hospital, pero con organización y circuito independiente, que inició su tarea de una manera provisional y muy modesta, pero que en las dependencias actuales permite operar unos 3000 pacientes al año, según los datos previstos para 2012. Como sucede en la mayor parte de las unidades multidisciplinares, el mayor porcentaje lo ocupan los pacientes de Oftalmología, 44%, preferentemente con la cirugía de las cataratas, seguida de la Cirugía General con un 20,5% y creciendo de manera rápida la Cirugía Ortopédica y Traumatología con el 13,3%. El resto de las especialidades alcanzan porcentajes menores debido a su tardía incorporación, Ginecología, o a su ausencia en la actualidad como suponen las especialidades de Urología y Cirugía Plástica.

La edad media de los pacientes ha sido de 58 años con un rango de 1 a 98 y una mediana de 62 años. El 58,1% fueron varones y la distribución ASA fue de 36% ASA I, 49% ASA II y 15% ASA III estables. Las intervenciones más frecuentes fueron las de polo anterior de ojo 8747, hernias de pared abdominal 2223, varices 1393, ano 1210, cirugía de la mano 994, cirugía del pie 612, artroscopias fundamentalmente de rodilla 591 y cirugía del testículo 518. La duración media de la intervención fue de 34 minutos y la mediana de 30.

Para la obtención de los resultados hemos realizado un estudio descriptivo observacional a partir de la base de datos de la UCMA, cuyos registros se abren con la llegada del paciente a la unidad y se cierran el día 30 del postoperatorio. Esta base de datos y su análisis se lleva a cabo con el programa Stat View 5.0.1.

RESULTADOS (Diap. 10-17)

Complicaciones intraoperatorias: Fueron un 1.1% del total sobresaliendo un 0.36% de casos en los que surgieron dificultades derivadas de la técnica quirúrgica, un 0.16% fracasó la anestesia raquídea y fue preciso convertirla a general, un 0.06% una intubación difícil, un 0.05% una hipertensión severa, como más relevantes dentro de la baja frecuencia.

Complicaciones postoperatorias mayores (las que ponen en riesgo la vida del paciente): Fueron 0.045%, es decir un total de 9 casos. En concreto una sepsis tras una biopsia prostática, 4 insuficiencias cardiorespiratorias tras 2 hernioplastias y dos cirugía de las cataratas, 2 ACV tras cirugía de las cataratas y 2 insuficiencias respiratorias tras cirugía de las cataratas y cirugía del párpado. De estos 9 casos, 4 fallecieron lo cual supone un porcentaje de muerte del 0.02% o lo que es lo mismo 1 caso por cada 5580 pacientes. La edad media de los fallecidos fue de 75 años.

Complicaciones postoperatorias menores: Fueron 11.4%, teniendo en cuenta todo tipo de complicaciones e incidencias que surgen en el postoperatorio inmediato y hasta el día 30. A destacar de manera importante un 5.2% de retenciones urinarias que precisaron sondaje evacuador, un 1.9% mal control del dolor postoperatorio, 1.1% de infección herida, 0.5% vómitos postoperatorios, 0.4% hemorragia de herida y otro 0.4% de hematomas de herida operatoria, como más relevantes. El elevado porcentaje de retenciones urinarias que registramos, y que lastran el porcentaje de complicaciones postoperatorias menores se relaciona con elevado porcentaje de anestesia raquídea que se lleva a cabo en la UCMA (22.6% de anestesia intradural + 1% de anestesia epidural). Lo cierto es que esta incidencia, más que una complicación postoperatoria, se resuelve con un simple sondaje evacuador y rara vez condiciona un ingreso hospitalario. Restando las retenciones, el porcentaje de complicaciones postoperatorias queda reducido a 6.2% en toda la serie.

Cuando consideramos los diversos grupos de edad, ≤40 años, entre 41 y 65 y >65 años, no observamos diferencias en las complicaciones intraoperatorias, entre las complicaciones mayores destaca su ausencia por debajo de los 40 años y en las menores destaca especialmente una menor incidencia en los mayores de 65 años, tal vez debido a una selección más estricta en los pacientes de edad, en la que por otro lado predomina de manera abrumadora la cirugía oftalmológica.

Al considerar el riesgo quirúrgico ASA, vemos como las complicaciones intraoperatorias son prácticamente similares, no así las complicaciones postoperatorias mayores que son lógicamente más frecuentes en los pacientes ASA III con un 0.139%, es decir 10 veces más frecuentes en estos que en los ASA I. En cuanto a las complicaciones menores, sucede algo parecido a lo que sucedía con la edad, son precisamente los pacientes de mayor riesgo los que presentan una menor tasa de complicaciones 7.5%, muy posiblemente en relación con el tipo de operación que practicamos en este grupo, fundamentalmente oftalmológica.

Al relacionar las complicaciones menores y el tipo de intervención vimos que un 27.9% se relacionaron con la cirugía de las hernias de la pared abdominal, un 11.9% con la cirugía del ano, un 10.2% con la cirugía de las varices, un 5.1% con las artroscopias, y un 3.6% con la cirugía del hallux valgus, la practica totalidad de las cuales se realizaban con anestesia raquídea, que al provocar un elevado porcentaje de retenciones urinarias magnifica los porcentajes. El 12.2% de complicaciones encontrado en la cirugía de la catarata se debe sobre todo a edema corneal, dolor durante las primeras 24 horas, dehiscencia o hematomas.

En cuanto a los ingresos no deseados se han producido un 2.1% (481 pacientes), de los cuales 1.8% fueron pacientes que no pudieron ser dados de alta de la unidad y un 0.3% reingresaron tras ser dados de alta. Las causas más frecuentes fueron la complejidad no esperada de la técnica quirúrgica que supuso el 18.7% de todos los ingresos, causas sociales 12.9%, náuseas y vómitos 10.4%, hemorragia de herida operatoria 10.2%, mareo el 9.9%, mal control del dolor postoperatorio el 5.8%, retenciones urinarias 3.9% (esto sucedió al comienzo de la serie, mientras que hoy esta complicación excepcionalmente da lugar a un ingreso), infección de herida 3.7% y fiebre 3.1%, entre las causas mas frecuentes, referidos los porcentajes siempre al total de ingresos no deseados.

CONCLUSIONES.

1. Las complicaciones postoperatorias mayores son muy poco frecuentes en CMA, en cambio recogemos hasta un 11.4% de incidentes o complicaciones menores, de las cuales solo la retención urinaria ya supone un 5.2%.

2. La buena selección de pacientes y procedimientos conduce a la paradoja de que los pacientes de mayor edad o los ASA III estables tienen un menor número de complicaciones que la media.

3. El porcentaje de ingresos no deseados que presentamos está dentro de los estándares reconocidos para las unidades con experiencia dilatada.

4. Entre las mejoras a implementar resulta necesario disminuir el número de retenciones urinarias, aunque no generen ingresos, y conseguir un mejor control del dolor especialmente en la cirugía de la hernia, cataratas y ano.