martes, 14 de abril de 2009

APENDICITIS AGUDA. DOLOR EN FOSA ILIACA DERECHA: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

INTRODUCCION

. La apendicitis aguda (A.A.) es la urgencia quirúrgica más común hasta el punto que una de cada 10 personas la padecerá a lo largo de su vida.

. La incidencia se dispara durante la adolescencia, afectando por igual a ambos sexos, y resulta rara en lactantes y ancianos.

. La A.A. es una inflamación del apéndice cecal, relacionada con la obstrucción de su luz por fecalitos, parásitos o hiperplasia folicular linfoide, con el factor determinante de la flora del colon. La secreción intraluminal, su distensión, la obstrucción del drenaje linfático y la isquemia parietal conducen a la perforación del apéndice.

. Las bacterias anaerobias predominan sobre las aerobias, sobre todo en las A.A. gangrenosas. B. fragilis, E. coli y Stp. anguinosus son las aisladas con más frecuencia.

. Los síntomas no siempre se correlacionan con el estadio anatomo-patológico. A la congestión inicial del apéndice le sigue la apendicitis flemonosa, que puede regresar, o progresar a una apendicitis supurada, luego gangrenosa y perforarse. La evolución se acelera en las edades extremas y en inmunodeprimidos. La posición anatómica variable del apéndice modificará los síntomas dando lugar a las formas retrocecales, retroileales o pélvicas.

. El plastrón o flemón, el absceso y la peritonitis aguda difusa, como formas complicadas de la A.A., surgen tras a la perforación del apéndice gangrenado en peritoneo. Su aparición se relaciona con el retraso diagnóstico o la aceleración del cuadro en edades extremas.

. La morbilidad actual de la A.A. es del 10%, 40% si está perforada, y la mortalidad del 0,1%, pero se eleva en las A.A. complicadas, 0,6% - 5%. Esta morbimortalidad, todavía importante, en una enfermedad bien conocida, exige mejoras en el diagnóstico y justifica la exploración quirúrgica ante la duda razonable.

PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO

Algoritmo diagnóstico de la apendicitis aguda.


1. La A.A. típica se inicia con dolor en epigastrio o periumbilical, de tipo visceral, que 3 a 6 horas después se desplaza a fosa iliaca derecha (f.i.d.). Se acompaña poco después de náuseas, vómitos, inapetencia y fiebre. El cuadrante inferior derecho del abdomen muestra dolor, contractura muscular e irritación peritoneal (Blumberg +). La maniobra del psoas es + en las retrocecales y el tacto rectal debe reservarse para casos dudosos.

2. El diagnóstico clínico de la A.A. es claro en 1/3 de los que refieren dolor en f.i.d. y, aunque es habitual realizar análisis que muestran leucocitosis y encontrar niveles hidroaéreos en f.i.d. en la Rx simple de abdomen, las pruebas complementarias resultan innecesarias.

3. Sin embargo, 2/3 de los casos cursan con clínica dudosa y será necesario conjugar la observación activa durante unas horas con la realización de pruebas complementarias.

4. La observación activa comporta reposo en cama, abstinencia en la ingesta, fluidoterapia básica, control de las constantes y repetición de la exploración clínica.

5. La ecografía es más accesible pero la TAC es más sensible, tiene mayor valor predictivo negativo y más eficacia diagnóstica. El criterio médico decidirá, teniendo en cuenta que en obesos y cuando se sospecha A.A., diverticulitis, absceso abdominal u oclusión intestinal, la TAC es mejor. En cambio si la clínica orienta a una enfermedad inflamatoria pélvica, la ecografía es muy útil para diagnosticar procesos ginecológicos y detectar líquido libre peritoneal.

6. Con la observación activa y las pruebas complementarias otro 1/3 de pacientes alcanzarán un diagnóstico de A.A. típica o complicada o se les atribuirá una de las patologías abdominales que conforman el diagnóstico diferencial.

7. Al 1/3 restante se le atribuirá el llamado Dolor Abdominal Agudo Inespecífico que tras unas horas remite, permitiendo volver a la normalidad. Puede tratarse de una A.A. que se aborta espontáneamente, pero de repetirse se aconseja una laparoscopia, y si es en ancianos, la necesidad de descartar patología colónica hace necesaria la fibrocolonoscopia.

TRATAMIENTO

Algoritmo tratamiento de la apendicitis aguda.


1. La profilaxis antibiótica debe dirigirse contra las bacterias más frecuentes en la A.A, es decir B. fragilis y E. coli. Por ello se recomiendan cefamicinas y amoxiclavulánico, en una sola dosis preoperatoria. En caso de alergia a betalactámicos recurrir a metronidazol más gentamicina.

2. No se ha demostrado ventaja de la apendicectomía laparoscópica sobre la abierta. La elección dependerá de la seguridad del diagnóstico y del grado de evolución de la A.A. La técnica clásica requiere menos tiempo, es más barata, tiene más infecciones de herida e igual incidencia de abscesos residuales. La laparoscópica favorece una rápida recuperación y permite diagnosticar otros procesos en casos dudosos.

3. En las A.A. complicadas con repercusión sistémica leve o moderada (gangrenosas, perforadas sin peritonitis o peritonitis localizada) se mantendrán los antibióticos indicados en la profilaxis durante 3 días. En infección intraabdominal severa (flemones, abscesos apendiculares, peritonitis aguda difusa) pueden utilizarse amoxiclavulánico a dosis altas, piperacilina-tazobactam, ertapenem, imipenem, meropenem o aztreonam y metronidazol en caso de alergia a betalactámicos, durante 7 días.

4. El flemón apendicular se instaura tras 3 a 5 días de evolución, impidiendo identificar el apéndice y las estructuras vecinas por lo que se aconseja terapia conservadora con antibióticos propios de la infección severa, fluidoterapia y reposo digestivo. Será obligatorio el control clínico y ecográfico repetido para descartar evolución desfavorable.

5. El absceso apendicular se trata con drenaje percutáneo dirigido y terapia conservadora, al igual que el flemón. El absceso suele ser único, pero los multiloculados o de acceso percutáneo difícil precisarán abordaje quirúrgico para vaciar colecciones, desbridar y colocar drenajes.

6. La peritonitis aguda difusa apendicular obliga a una laparotomía que permita la apendicectomía y limpieza de toda la cavidad peritoneal. El reposo digestivo, la fluidoterapia y los antibióticos de infección abdominal severa completarán el tratamiento.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Tabla I. Diagnóstico diferencial en pacientes con dolor en fosa iliaca derecha


Durante el periodo de observación, en los casos dudosos, es muy útil llevar a cabo repetidas exploraciones clínicas, a ser posible por la misma persona. Permitirá descubrir cambios en los síntomas y signos que serán de gran utilidad. Cuando la duda persista, debemos recordar que la realización de un TAC abdominal consigue la mayor eficacia diagnóstica global, más del 95%, al ser capaz de diagnosticar las diversas patologías responsables del dolor abdominal.
UTILIDAD DE LA LAPAROSCOPIA
El papel de la laparoscopia parece especialmente importante en mujeres en edad fértil. Posiblemente en los cuadros de fosa iliaca derecha de niños o adultos varones no sea tan primordial, pero su aportación para el diagnóstico de los frecuentes procesos ginecológicos que sufren la mujer en edad fértil, habida cuenta de que muchos de ellos además no necesitan tratamiento quirúrgico, en mi opinión, resulta trascendente. La laparoscopia permite la exploración de toda la cavidad abdominal y puede ser además terapéutica en muchos casos. Sí es cierto que tiene también sus riesgos, pero en un momento en que la mayoría de los equipos quirúrgicos de urgencia la utilizan con asiduidad, el riesgo parece ser menor.
LAPAROSCOPIA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL I video
a. Apendicitis aguda iniciandose fase de plastrón apendicular
b. Salpingitis aguda
c. Perforación ulcus gastroduodenal
d. Isquemia intestinal

LAPAROSCOPIA: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL II
video
a. Quiste ovárico torsionado
b. Divertículo de Meckel
c. Infarto epiplon mayor

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

. Oller Sales B, Salvia Roigés MD. Apendicitis aguda. En: Guirao Garriga X, Arias Díaz J. Infecciones quirúrgicas. Guía clínica de la Asociación Española de Cirujanos. Madrid: Arán Ediciones S.L.; 2006. pg. 211-224.

. Parrilla P, Aguayo JL, Ramírez P. Patología quirúrgica del apéndice. En: Balibrea Cantero JL. Patología quirúrgica, volumen 4. Madrid: Marbán libros S.L.; 2002. pg. 2195-2214.

. García-Granero Ximénez E. Flor-Lorente B. Tumores y divertículos del intestino delgado. Divertículo de Meckel. Apendicitis y tumores del apéndice. En: Parrilla Paricio P, Jaurrieta Mas E, Moreno Azcoitia M. Manual de la Asociación Española de Cirujanos. Madrid: Editorial Médica Panamericana S.A.; 2005. pg. 328-340.

. Jain KA. Diagnóstico por la imagen en el dolor en la fosa iliaca derecha: Alternativas al diagnóstico de apendicitis. En: Montoro Huguet MA. Principios básicos de gastroenterología para médicos de familia, 2ª Edición. Madrid: Jarpyo Editores S.A.: 2002. pg. 839-848.

3 comentarios:

  1. Excelente información.
    Muy útil y en mi idioma.
    Gracias por compartir su conocimiento.

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    feliz cumpleaños y prospero año nuevo te lo brinda claro la red que bolivia ve ATB

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