domingo, 10 de agosto de 2014

GUÍA CLÍNICA PARA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS DE CARCINOMA COLORRECTAL

Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática y Trasplante hepático
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

A. ALCANCE Y OBJETIVOS:

La guía clínica tiene como objetivo fundamental racionalizar el tratamiento de los pacientes afectos de metástasis hepáticas del carcinoma colo-rectal que por su pertenencia al Sector Zaragoza III son atendidos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. La aplicación de la misma se materializará de manera preferente en el Comité de Tumores Digestivos de este hospital lugar donde se presentan y discuten los casos clínicos afectos por esta patología.

1. INTRODUCCIÓN.
En el año 2006 hubo 412 900 nuevos casos de cáncer colo-rectal (CCR) en Europa lo cual supone un 12,9% de todos los cánceres y durante ese mismo año, el CCR fue responsable de 217.400 muertes. Aproximadamente el 25% se presentan con metástasis ya en el diagnóstico inicial y entre el 50 y el 60% de los pacientes con CCR desarrollarán metástasis en el futuro contribuyendo a la alta mortalidad referida. Históricamente solo entre el 10 y el 15% de los pacientes con metástasis hepáticas (MH) del CCR eran candidatos a la resección radical y los pacientes que no se trataban tenían una supervivencia a 5 años inferior al 1%. Sin embargo en las últimas dos décadas se han producido avances muy significativos en el diagnóstico por la imagen, en la técnica quirúrgica hepática, en el manejo anestésico de estos pacientes y en la introducción de nuevos agentes citotóxicos y biológicos para la quimioterapia pre y postoperatoria. En la actualidad, con una adecuada selección de pacientes, las posibilidades de resección de las MH llegan hasta el 40% de los casos y cuando se consigue una resección R0 cerca del 45% están vivos y libres de enfermedad a los 5 años, supervivencia que puede llegar al 25% a los 10 años. Avances en otras terapias como la ablación local de las metástasis mediante instilación de alcohol, Radiofrecuencia (RF), quimioterapia intraarterial hepática, quimioembolización o radioterapia ejercen un papel complementario sin poder alcanzar por si solas los niveles de supervivencia de la cirugía.
No existen estudios prospectivos y aleatorizados que comparen la resección de las MH con la abstención quirúrgica, sea cual sea la modalidad de tratamiento alternativo elegido, pero hoy día no es ético plantear estudios de estas características dada la superioridad de la resección con la supervivencia demostrada a largo plazo.
El tratamiento de elección de las MH del CCR es la resección quirúrgica completa de las mismas. Nivel de evidencia 1c (Grado de recomendación A).
Estos cambios hacen necesaria una actualización de los estándares que guían el manejo general de los enfermos afectos de MH del CCR.
Existe menos experiencia y por tanto menor evidencia de que puedan obtenerse beneficios con la resección en otro tipo de metástasis como las del carcinoma renal, las neoplasias urogenitales, los tumores neuroendocrinos o las neoplasias de mama que exigirán una actuación individualizada según los casos y se escapan del objetivo de esta guía.
Bibliografía
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2. EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS.
Hoy día está bien aceptado que la indicación quirúrgica de las MH del CCR debe establecerse mediante consenso en el seno de un equipo de Tumores Digestivos formado por un oncólogo, un radiólogo, un cirujano hepático, un radioterapeuta, un anatomopatólogo y un especialista en enfermedades hepatobiliares. Por tanto es obligatorio que las decisiones sobre pacientes con MH del CCR se tomen en el seno de estos equipos multidisciplinares que funcionan en la mayoría de los hospitales.
Por otro lado, en una época en la que se hace especial hincapié en la centralización de determinadas patologías en servicios quirúrgicos con un alto volumen de pacientes, es recomendable que las resecciones hepáticas se lleven a cabo por un equipo quirúrgico entrenado en cirugía hepática. Las resecciones hepáticas estuvieron gravadas con una mortalidad que podía llegar al 15% de los casos y una morbilidad entre el 20 y el 40%. En la actualidad estas cifras han bajado considerablemente y las tasas de mortalidad están por debajo del 5% y del 20% en cuanto a la morbilidad. Todo ello es debido  a un mejor conocimiento de la anatomía funcional del hígado, a la mejora de las técnicas quirúrgicas y el soporte anestésico, sin olvidar los importantes avances en instrumentación. Podríamos decir que aunque no es imprescindible que la resección hepática se haga en grandes hospitales, parece necesario disponer de unos mínimos requisitos humanos y técnicos según los estándares actuales que permitan la acreditación para la práctica de esta cirugía.
La indicación de resección de las MH de CCR debe establecerse por un equipo multidisciplinar, siendo recomendable su desarrollo en unidades que cumplan los estándares actuales. Nivel de evidencia 2a (Grado de recomendación B).
Bibliografía
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3. DIAGNÓSTICO DE METASTASIS HEPÁTICAS Y DE OTRAS LOCALIZACIONES.
Las pruebas de imagen juegan un papel muy importante ya en el momento del diagnóstico del tumor primario, ante la presencia de posibles metástasis sincrónicas en hígado y pulmón. Para completar el estudio de extensión del tumor primario debe realizarse una TC helicoidal  toracoabdominal o una Resonancia Magnética (RM), pruebas con un nivel de seguridad superior a la ecografía. Su realización es importante no solo para determinar la posible presencia de metástasis hepáticas sino también para determinar si los pacientes necesitan terapia adyuvante. El hallazgo de metástasis pulmonares, condición mucho menos prevalente, puede hacerse también por una TC torácica, pero en presencia de Rx de tórax normal, su valor adicional es limitado.
Durante el seguimiento del tumor primario para la detección de metástasis metacrónicas se recomienda el empleo del CEA como marcador tumoral si se detectó elevación del mismo en el momento del diagnóstico del tumor colo-rectal. En este seguimiento el valor de la ecografía como prueba de imagen para detectar metástasis hepáticas no es inferior al TC helicoidal o a la RM por lo que debería considerarse como prueba de elección del seguimiento del cáncer de colon, en cambio el seguimiento del cáncer de recto exige al menos un TC toracoabdominal anual. En aquellos casos en que la elevación del CEA no sea explicable por la ecografía o sea preciso valorar la resecabilidad, la TC helicoidal o la RM deben realizarse. La tomografía por emisión de positrones (PET) o la prueba híbrida PET-TC no debería realizarse rutinariamente salvo en caso de imágenes dudosas con la TC y/o RM y en aquellos casos en que se sospeche la presencia de enfermedad extrahepática o recidiva locoregional. La búsqueda de metástasis pulmonares metacrónicas suele realizarse con la TC torácica como exploración adicional a la TC abdominal. Sin embargo la TC torácica presenta un elevado número de falsos positivos y su valor en presencia de una Rx de tórax  normal es bajo.
No hay lugar para el empleo rutinario de la laparoscopia como medio diagnóstico de las metástasis hepáticas o de la enfermedad extrahepática. Sin embargo podría estar indicada en pacientes con enfermedad primaria muy agresiva en un intento de identificar metástasis ocultas y así evitar laparotomías innecesarias. El examen ecográfico del hígado durante la laparoscopia podría aportar información adicional en pacientes seleccionados.
La utilización de puntaciones (score) predictivas como el Clinical Risk Score (CRS) que Fong popularizó en 1999, basado en 5 parámetros: la afectación ganglionar del tumor primitivo, el intervalo entre el diagnóstico del tumor primario y de las MH, el número de éstas, su diámetro superior o no a 5 cms y un valor de CEA superior o no a 200 ng/ml, se consideró útil como sistema predictivo de supervivencia al observar que pacientes con un CRS entre 0 y 2 mostraban supervivencia a los 5 años superiores al 50% y en cambio, con un CRS entre 3 y 5 la supervivencia caía por debajo del 25%. Hoy día, con el empleo rutinario en gran número de casos de quimioterapia antes de la resección hepática, la mayoría de los cirujanos hepatobiliares han abandonado su empleo aunque sin duda sigue siendo una buena fuente de información predictiva.
Una TC helicoidal toracoabdominal y/o una RM deben realizarse para completar el estudio de extensión del tumor primario, valorar la resecabilidad de las posibles MH sincrónicas del CCR y determinar la necesidad de terapia adyuvante. Nivel de evidencia 4 (Grado de recomendación B).
Si el hígado no puede evaluarse de manera apropiada mediante ecografía, si se produce una elevación del CEA inexplicable o en el cáncer de recto, está indicada la realización de una TC helicoidal toracoabdominal o un RM. Nivel de evidencia 1 (Grado de recomendación A).
La PET o la técnica híbrida PET-TAC debe usarse cuando se dispone de tecnología adecuada y radiólogos expertos para el estudio de lesiones hepáticas dudosas, sospecha de enfermedad extrahepática o recidiva locoregional. Nivel de evidencia 3a (Grado de recomendación B).
Bibliografía
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4. REQUISITOS PARA LA RESECCIÓN QUIRÚRGICA.
La selección óptima de pacientes a ser candidatos para resección de las MH del CCR está evolucionando. Durante años el estándar ha sido indicar la resección solo en pacientes con 1 a 3 metástasis unilobares, diagnosticadas preferentemente después de 12 meses de la exéresis del tumor primario, con márgenes de al menos 1 cm y ausencia de adenopatías hiliares o enfermedad extrahepática. Sin embargo múltiples estudios han demostrado que la utilización de criterios menos restrictivos empeora ciertamente el pronóstico pero sigue manteniendo niveles de supervivencia aceptables. Es por esto por lo que se ha producido un cambio de paradigma y los límites de la resecabilidad vienen definidos no por la enfermedad que se extirpa sino por el remanente hepático futuro.
En la actualidad existe consenso en declarar como absolutamente contraindicada la resección en pacientes con enfermedad extrahepática no tratable, afectación de más del 70% del volumen hepático o más de 6 segmentos y estado general deficiente. Fuera de estas concretas circunstancias la resección es posible con las siguientes consideraciones:
- Ausencia de enfermedad extrahepática. Los pacientes con enfermedad extrahepática presentan un peor pronóstico en general pero existen publicaciones que demuestran que la presencia de afectación ganglionar del hilio hepático y retroportal no debe ser considerada una contraindicación absoluta pudiendo realizarse una linfadenectomía extensa. La presencia de depósitos localizados de carcinomatosis, las metástasis en glándula suprarrenal, ovarios o en el bazo no se consideran contraindicación siempre que se consiga una resección R0. Con relación a las metástasis pulmonares, se han publicado largas supervivencias tras su resección en pacientes previamente tratados con hepatectomías curativas por MH de CCR. No obstante el número de metástasis pulmonares debe ser limitado, se abordarán tras la resección de las MH y es en casos de más de 6 metástasis hepáticas cuando se ha visto que el pronóstico es menos favorable.
- Número y localización de las metástasis. En la actualidad el límite de la resección no lo establece el número de las MH o su localización sino el volumen de hígado remanente tras la hepatectomía. Se considera que en un hígado no sometido previamente a quimioterapia es suficiente un 30% del volumen hepático remanente que corresponde generalmente con 2 segmentos. En aquellos casos en los que se haya aplicado previamente quimioterapia deberá considerarse un mayor volumen residual. La determinación de la volumetría hepática por TAC resulta fundamental en estas circunstancias. No obstante, para la mayor parte de los cirujanos hepáticos, junto a la predicción de un volumen hepático remanente suficiente, la indicación pasa por descartar previamente por pruebas de imagen la afectación de la arteria hepática, de los ductos biliares principales, de la vena porta o de los ganglios celiacos o paraaórticos.
- Márgenes de resección. En estudios tradicionales se demostraba la necesidad de un margen de resección de 10 mm para obtener una supervivencia a los 5 años en torno al 45%, produciéndose un deterioro importante de la misma cuando no se alcanzaba esta distancia. Estudios más actuales no encuentran diferencia en esta supervivencia siempre y cuando el margen de resección no sea inferior a 1 mm o se encuentre afectación del mismo.
- Momento de la resección hepática en pacientes con MH sincrónicas. Estos pacientes presentan peor pronóstico que los afectados de MH metacrónicas. Sin embargo su presencia no contraindica la cirugía aunque es controvertido el momento en que debe aplicarse. En principio la resección simultánea se ha desaconsejado debido al alto número de complicaciones postoperatorias y a que un intervalo de 2 ó 3 meses entre la resección del tumor primario y las MH no incrementa el riesgo de irresecabilidad y en cambio permite detectar respuestas biológicas agresivas del tumor que desaconsejen la resección hepática. No obstante la resección simultanea del tumor primario y de las MH podría realizarse en un solo tiempo siempre y cuando no se precise una resección hepática mayor, es decir 3 o más segmentos. Sería el caso de pacientes con 4 ó menos metástasis que ocupan menos de 3 segmentos y todas en el mismo lóbulo. Casos favorables para la resección simultánea son los tumores primitivos que asientan en colon derecho con metástasis hepáticas sincrónicas, al poder asociar una hemicolectomía derecha a la resección de las metástasis hepáticas mediante cirugía hepática menor y de manera excepcional, cirugía hepática mayor.
La resección secuencial, es decir del tumor primario inicialmente y posteriormente la cirugía hepática, debería contemplar quimioterapia neoadyuvante antes de la resección hepática si concurren dos o más factores de mal pronóstico en el paciente como son: cirugía urgente del tumor primario, tumor primitivo de más de 10 cms, enfermedad extrahepática resecable, más de 4 metástasis hepáticas, disposición bilobar de estas metástasis, CEA > 50 ng/ml, metástasis pulmonares que no contraindican la resección y recaída locoregional.
Otra estrategia es el empleo de la llamada cirugía inversa. Está basada en el hecho de que pacientes con múltiples y grandes MH sincrónicas del CCR, con tumor primario asintomático, presentan un elevado riesgo de que su enfermedad hepática progrese todavía más mientras se lleva a cabo el tratamiento del CCR, especialmente si se producen complicaciones postoperatorias. Se ha propuesto en este caso la realización de quimioterapia sistémica en primer lugar, basada en esquemas con 5-fluorouracilo, oxaliplatino y/o irinotecan y fármacos biológicos, que proporcionan una buena respuesta hepática en cerca del  70% de los casos. Si es así, después de 2-3 meses (4 a 6 ciclos) se hará la reevaluación y la volumetría hepática dirá si es posible la resección hepática en un tiempo o hay que recurrir a estrategias de hepatectomías en 2 tiempos. La resección del tumor primario se llevaría a cabo de 3 a 8 semanas después de la cirugía hepática. Si no existe respuesta una terapia agresiva debe evitarse y solo se hará tratamiento paliativo.
Estas tres estrategias de resección son equivalentes en términos de supervivencia media, morbilidad y mortalidad. Su empleo no deben ser competitivo sino que cada una de ellas deberá adaptarse a la extensión de la enfermedad y los síntomas que provoca, permitiendo dar a cada paciente un trato personalizado en un afán de encontrar el tratamiento óptimo.

- La edad avanzada en pacientes con buena función cardiopulmonar no será una contraindicación para la resección de las MH del CCR. En pacientes por encima de los 70 años la media de supervivencia es de 33 meses y a los 5 años sobreviven el 22%. En casos de hepatopatía crónica con MELD de 10 o menor y resección de no más de 2 segmentos es poco probable la aparición de insuficiencia hepática tras la resección.
Las MH del CCR deben definirse como resecables cuando la enfermedad puede extirparse en su totalidad, respetando al menos dos segmentos adyacentes cuyo volumen sea funcionalmente suficiente. Nivel de evidencia 2a (Grado de recomendación B).
No es una contraindicación absoluta de resección la presencia de enfermedad extrahepática. Nivel de evidencia 2b (Grado de recomendación B).
Se recomienda un margen de resección suficiente en torno a 10 mm pero márgenes inferiores no suponen ya un criterio de exclusión. Nivel de evidencia 2b (Grado de recomendación B).
Ante la presencia de MH sincrónicas parece recomendable cirugía en un solo tiempo del tumor primario y de las metástasis cuando la resección hepática sea una resección menor. En caso contrario se recomienda la resección hepática  6 u 8 semanas después de la resección del tumor primario. Nivel de evidencia 2c (Grado de recomendación B).
La edad avanzada no es una contraindicación de resección de las MH del CCR siempre y cuando el paciente mantenga una buena función cardiopulmonar. Nivel de evidencia 3a (Grado de recomendación B).

Bibliografía
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5. TÉCNICAS PARA MEJORAR LA RESECABILIDAD HEPÁTICA.
En pacientes en los que la resecabilidad de la enfermedad hepática resulta imposible por el volumen de las MH, su número y bilateralidad, la localización o el escaso volumen de hígado remanente, es posible aplicar una serie de técnicas para intentar convertir la enfermedad hepática en resecable.
- Quimioterapia de conversión. Los pacientes en los que se detectan MH del CCR consideradas técnicamente irresecables por su número, tamaño, compromiso ejes vasculares principales o volumen hepático remanente por debajo del 30%, pueden beneficiarse de una quimioterapia de conversión, en un intento de conseguir un downstaging tumoral y convertir la enfermedad hepática en resecable. Incluso según recomienda el panel del European Colo-rectal Metastases Treatment Group, en el ensayo EORTC 40983, la quimioterapia previa a la cirugía debería recomendarse para la mayoría de los pacientes con metástasis hepáticas independientemente del estatus inicial de resecabilidad. La duración de esta quimioterapia debe ser limitada y deberá estar marcada por la toxicidad hepática y por la presencia de una respuesta radiológica completa. En la mayoría de los estudios se recomienda no sobrepasar los 6 ciclos e incluso se recomienda adelantar la cirugía si se demuestra por técnicas de imagen haber convertido la enfermedad hepática en resecable. Los esquemas más utilizados en primera línea son los FOLFOX (5-fluouracilo, ácido folínico y oxaliplatino) o FOLFIRI (5-fluouracilo, ácido folínico e irinotecan) consiguiéndose rescatar entre un 15 y un 36% de los enfermos, porcentaje susceptible de incrementarse con el empleo de anticuerpos monoclonales tipo cetuximab, panitumumab (estos dos agentes biológicos frente al receptor del factor de crecimiento epidermal, EGFR, en pacientes con un gen RAS nativo-wild-type) o bevacizumab (agente biológico activo frente al factor de crecimiento endotelial vascular, VEGF, utilizable independientemente del estado del gen RAS).
La cirugía debería programarse unas 4 semanas después de finalizar la quimioterapia ó 6-8 semanas en caso de haber utilizado bevacizumab. Ante la demostrada presencia de células tumorales viables, se deberían incluir en la resección todas las lesiones hepáticas incluso aquellas con respuesta radiológica completa (RRC), siempre y cuando sea técnicamente factible y quede suficiente hígado remanente.  Cuando una lesión con RRC quede incluida en el hígado que no se va a resecar la cirugía sigue siendo una opción razonable si todas las demás lesiones son resecadas. La quimioterapia postoperatoria deberá seguir a la cirugía hasta completar, en total, 12 ciclos de tratamiento, con un seguimiento muy estrecho de los pacientes ante la posible recurrencia de las lesiones.
- Embolización portal. Aunque el mecanismo por el que se produce todavía no es bien conocido, la redistribución del flujo portal supone una atrofia del lóbulo embolizado y una hipertrofia del hígado remanente. Esta embolización puede practicarse por vía percutánea y emplea distintos materiales como lipiodol, cianoacrilato o partículas PVA (Polyvinyl alcohol particles) con coils. La hipertrofia hepática puede suponer un incremento entre un 10 y un 40% del volumen, por lo que la mejora del volumen hepático remanente convierte a algunos pacientes con MH en resecables. El tiempo a trascurrir entre la embolización portal y la cirugía se mueve en un rango de 15 a 45 días, aunque deberán ser los sucesivos controles volumétricos hepáticos los que marquen el tiempo óptimo para la resección. Una reciente revisión cifra el éxito clínico en un 96%, detallando que en un 3,9% la hipertrofia no se produjo, en un 2,8% fue insuficiente, en un 6,1% se produjo progresión de las metástasis durante el periodo antes de la cirugía y se registraron un 2,5% de complicaciones mayores. Estaría indicada en pacientes cuyo hígado remanente sea inferior al 20%, o al 30% si ha recibido quimioterapia o al 40% en hígados con fibrosis o cirrosis.
- Hepatectomía en 2 tiempos. Se trata de una combinación de dos resecciones hepáticas secuenciales para obtener una resección R0, circunstancia que sería imposible de conseguir en una sola operación. El éxito de esta actuación está en la regeneración que sufra el hígado tras el primer tiempo quirúrgico. Las estrategias utilizadas son las siguientes:
a. Hepatectomía en 2 tiempos sin embolización portal y con quimioterapia sistémica entre ambos tiempos quirúrgicos. En el primer tiempo se resecaran el mayor número posible de metástasis de ambos lóbulos. Tras la recuperación se someterá al paciente a quimioterapia para evitar la progresión de la enfermedad. Por lo general se precisa un largo periodo de tiempo para conseguir la hipertrofia hepática y conseguir realizar la resección R0 en un segundo tiempo.
b. Hepatectomía en 2 tiempos con embolización portal. Parece la mejor opción para las metástasis múltiples en ambos lóbulos. En el primer tiempo quirúrgico se llevaría a cabo una resección no anatómica de las metástasis accesibles procediendo a una ligadura de la vena porta derecha en el mismo acto o a una embolización portal percutánea a las 2 semanas de la primera cirugía. Trascurridos de 2 a 3 meses se realizaría en el segundo tiempo quirúrgico la hepatectomía derecha clásica o ampliada si se demuestra la hipertrofia hepática y la ausencia de progresión tumoral.
c. Transección hepática in situ con ligadura portal y resección en 2 tiempos. En el primer tiempo de esta nueva estrategia se procede a la ligadura portal derecha preservando el aporte arterial y los ductos biliares y se llevaba a cabo una transección hepática dejando el hígado in situ. Puede asociarse alguna resección atípica de metástasis del hígado izquierdo. Parece demostrarse que esta técnica favorece una más rápida hipertrofia del hígado con flujo portal y que la transección hepática previene el crecimiento tumoral en este hígado. Transcurridas de 2 a 3 semanas y tras comprobar una hipertrofia hepática suficiente y ausencia de progresión tumoral se procede a completar la hepatectomía derecha clásica o ampliada.
- Terapias ablativas locales. Son terapias cuyo objetivo es la destrucción tumoral mediante la aplicación de calor como la Radiofrecuencia o el Laser, la aplicación de frío, crioterapia, o la inyección de alcohol, que han demostrado su eficacia ante MH pero en ningún caso superan a la resección quirúrgica. La Radiofrecuencia intraoperatoria o postoperatoria puede complementar a una cirugía incompleta por la localización de alguna metástasis o por lo comprometido de resecciones hepáticas más amplias e incluso se ha descrito para tratar enfermedad extrahepática localizada.
La Radiofrecuencia, que es la técnica más segura y con más estudios publicados, presenta también un papel prometedor en pacientes con MH de CCR no aptos para la cirugía por sus comorbilidades, o en los que rechazan la cirugía, o en los que se ha conseguido un downstaging tumoral pero siguen siendo irresecables. Sin embargo no está demostrado que su empleo prolongue la supervivencia en pacientes con enfermedad extensa.
El empleo de radioterapia externa o radioterapia selectiva interna (SIRT) mediante el uso de microesferas marcadas con Yrio 90 para el control de MH del CCR carece de evidencia científica para poder recomendar su uso por el momento. Serán necesarios estudios amplios para conocer su potencial como terapia ablativa local complementaria a la cirugía o sustitutiva de la misma en algunos casos.
- Quimioterapia intraarterial hepática. Pese a que la utilización de esta técnica tiene más de 40 años tan solo existen publicaciones procedentes del Memorial Sloan Kettering de New York que muestran buen control local de las MH en pacientes seleccionados y supervivencias prolongadas. Se han utilizado esquemas basados en la fluorodeoxyuridina a través de la arteria hepática junto con oxaliplatino e irinotecan por vía sistémica y también oxaliplatino por vía arterial junto a 5-fluouracilo y leucovorin sistémicos. Esta técnica resulta compleja, con potencial morbilidad, elevada toxicidad y sus resultados son controvertidos por lo que su empleo en casos de metástasis hepáticas irresecables como neoadyuvancia no se ha extendido fuera de Nueva York y no se incluye en ninguna guía clínica actualmente.
La efectividad de la quimioterapia de conversión en pacientes en MH de CCR irresecables es dispar y aunque los esquemas óptimos no se han establecido aún, parece que esquemas basados en la combinación 5-fluouracilo, ácido folínico y oxaliplatino o irinotecan y agentes biológicos, pueden inducir una respuesta suficiente para convertir la enfermedad hepática en resecable. Nivel de evidencia 3 (Grado de recomendación C).
La embolización portal como mecanismo de hipertrofia del hígado remanente para favorecer la resección de las MH del CCR, en pacientes previamente irresecables, ha demostrado sus resultados favorables en términos de éxito y complicaciones. Nivel de evidencia 3 (Grado de recomendación C).
La hepatectomía en dos tiempos, combinada con la ligadura o la embolización portal derecha permite la resección de las MH del CCR en pacientes en los que es imposible la resección R0 en un solo tiempo. Nivel de evidencia 3 (Grado de recomendación C).
La Radiofrecuencia es la técnica ablativa local más prometedora como complemento de la cirugía o como terapia aislada o asociada a quimioterapia en casos no aptos para cirugía. No se ha demostrado sin embargo que prolongue la supervivencia media en pacientes con enfermedad extensa. Nivel de evidencia 3 (Grado de recomendación C).


Bibliografía
5.1. Bipat S, van Leeuwen MS, Ijzermans JNM, Comans EFI, Planting ASTh, Bossuyt PMM, Greve JW, Stoker J. Evidence-based guideline on management of colo-rectal liver metastases in the Netherlands. Neth J Med 2007;65(1):5-14.
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5.6. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, Cartwright T, Hainsworth J, Heim W, Berlin J, Baron A, Griffing S, Holmgren E, Ferrara N, Fyfe G, Rogers B, Ross R, Kabbinavar F. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colo-rectal cáncer. N Engl J Med 2004;350(23):2335-42.
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5.11. Schnitzbauer AA, Lang SA, Goessmann H, Nadalin S, Baumgart J, Farkas SA, Fichtner-Feigl S, Lorf T, Goralcyk A, Hörbelt R, Kroemer A, Loss M, Rümmele P, Scherer MN, Padberg W, Königsrainer A, Lang H, Obed A, Schlitt HJ. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-stage extended right hepatic resection in small-for-size settings. Ann Surg 2012;255(3):405-14.
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5.14. van Lienden KP, van den Esschert JW, de Graaf W, Bipat S, Lameris JS, van Gulik TM, van Delden OM. Portal vein embolization before liver resection: A systematic review. Cardiovasc Intervent Radiol 2013;36(1):25-34.
5.15. Venook AP, Curley SA, Tanabe KK, Savarese DMF. Management of potentially resectable colo-rectal cancer liver metastases. www.uptodate.com 2014.




6. RESECCIONES REPETIDAS POR RECURRENCIA DE LAS METÁSTASIS.
La recurrencia puede ocurrir hasta en el 60% de los pacientes sometidos a resección de las MH del CCR y en un 20% de ellos esta recurrencia vuelve a ser exclusivamente hepática. En su gran mayoría tiene lugar en los 2 primeros años tras la cirugía. Pese a la mayor dificultad quirúrgica, la morbimortalidad publicada resulta similar a la de la primera hepatectomía y la supervivencia a largo plazo es parecida. Por ello en pacientes sin enfermedad extrahepática y con buen estado general está indicada una segunda resección hepática. Se consideran como factor favorable un intervalo libre entre las dos resecciones de más de un año y como desfavorables el carácter de metástasis sincrónicas en la primera resección y la presencia de múltiples metástasis al producirse la recidiva.
Ante estas circunstancias parece lógico establecer un criterio de seguimiento estricto en estos enfermos. Aunque hay una escasa evidencia sobre la estrategia de seguimiento a plantear, parece recomendable hacerlo cada 3 meses los 2 primeros años y cada 6 meses los 3 años siguientes. En cada revisión se recomienda, además del examen clínico, la determinación del CEA y una TAC toracoabdominal.
Es posible considerar una nueva resección hepática tras recidiva de las MH del CCR, con indicaciones similares a la primera resección, en ausencia de enfermedad extrahepática y con buen estado general del paciente. Nivel de evidencia 3 (Grado de recomendación C).

Bibliografía
6.1. Bipat S, van Leeuwen MS, Ijzermans JNM, Comans EFI, Planting ASTh, Bossuyt PMM, Greve JW, Stoker J. Evidence-based guideline on management of colo-rectal liver metastases in the Netherlands. Neth J Med 2007;65(1):5-14.
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6.4. Venook AP, Curley SA, Tanabe KK, Savarese DMF. Management of potentially resectable colo-rectal cancer liver metastases. www.uptodate.com 2014.

7. ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO DEL HÍGADO RESECADO.
El informe anatomopatológico debe incluir detalles específicos que son necesarios para determinar el pronóstico, haciendo referencia además, de manera precisa, al efecto del tratamiento quimioterápico neoadyuvante sobre el hígado no tumoral y al grado de regresión conseguido en el tejido tumoral. Nos guiaremos de las recomendaciones del The Royal College of Pathologists publicado en 2007 y de las recomendaciones de consenso de la Sociedad Española de Anatomía Patológica del 2014:

Descripción macroscópica:

.Tipo de espécimen (listado segmentos hepáticos recibidos, localización de las resecciones no        anatómicas)
.Peso del espécimen recibido
.Dimensiones del espécimen
.Número de lesiones presentes
.Presencia de lesiones satélites
.Diámetro de las lesiones
.Distancia del borde de resección a la lesión más próxima
.Posible afectación de la cápsula hepática
.Posible invasión de tejido adyacente al hígado
.Presencia de ganglios en la pieza

Descripción microscópica:

.Diferenciación del tumor: G1, G2, G3
.Crecimiento: Expansivo, infiltrante
.Bien delimitado no encapsulado, encapsulado intacto o infiltrado, pseudoencapsulado
.Borde quirúrgico de resección: Libre a (mm) del tumor, infiltrado
.Invasión (si/no): Linfovascular, biliar, perineural, sinusoidal
.Porcentaje de ganglios con metástasis

Grado de regresión tumoral (% de células tumorales en cada nódulo):
.I- Respuesta completa (0%)
.II- Células aisladas pequeños grupos (1-10%)
.III- Menos de la mitad del volumen tumoral inicial (11-50%)
.IV- Respuesta mínima, extenso tumor residual (>50%)
  % Fibrosis, % Necrosis, % Mucina
.Medida de zona periférica de la metástasis interfase tumor tejido normal (ITN) … cm

Lesiones post tratamiento en parénquima no tumoral:
.Esteatosis: Grado I (0-30%)       Grado II (30-60%)        Grado III (>60%)
.Esteatohepatitis:            - Actividad inflamatoria: I    II   III   IV
                                      - Fibrosis:                    I    II   III   IV
.Lesiones relacionadas con el síndrome de obstrucción sinusoidal (SOS):
1.     Dilatación sinusoidal centrolobulillar: Leve (1/3 lobulillo), Moderada (2/3), Grave (todo el lobulillo)
2.     Fibrosis central / perisinusoidal: Ausente, Leve (<50 moderada="" sinusoides="" venas="" y="">50%)
3.     Hiperplasia nodular regenerativa: Ausente, Leve, Moderada, Grave


El informe anatomopatológico de la resección de MH del CCR debe incluir el número, tamaño y localización de las metástasis, posible afectación del margen de resección, de la cápsula, grado de diferenciación tumoral, presencia de necrosis, afectación vascular o linfática y posible afectación de ganglios si se han extirpado. Nivel de evidencia 5 (Grado de recomendación D).


Bibliografía
7.1. Garden OJ, Rees M, Poston GJ, Mirza D, Saunders M, Ledermann J, Primrose JN, Parks RW. Guidelines for resection of colo-rectal cancer liver metastases. Gut 2006;55(Suppl.III):iii1-iii8
7.2. Gómez-Dorronsoro M, Miquel R, Ortega L, Hörndler C, Antúnez JR, Villar-Pastor CM, Vera R, Plaza C, García M, Díaz E, Ortiz RM, Pérez J, Pereira S, López-Rios F y González-Cámpora R. Recomendaciones para el estudio patológico de las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal tras neoadyuvancia. Consenso Nacional de la Sociedad Española de Anatomía Patológica. Rev Esp Patol 2014;47(2):90-98.
7.3. Rubbia-Brandt L, Giostra E, Brezault C, Roth AD, Andres A, Audard V, Sartoretti P, Dousset B, Majno PE, Soubrane O, Chaussade S, Mentha G, Terris B. Importance of histological tumor response assessment in predicting the outcome in patients with colo-rectal liver metastases treated with neo-adjuvant chemotherapy followed by liver surgery. Ann Oncol 2007;18(2):299–304.
7.4. Wyatt JI, Hubscher SG, Goldin RD. Dataset for histopathology reporting of liver resection specimens (including gall bladder) and liver biopsies for primary and metastatic carcinoma (2nd edition). The Royal College of Pathologists. 2012. http://www.rcpath.org/Resources/ RCPath/Migrated%20Resources/ Documents/ G/G050_LiverDataset_Jun12.pdf



8. ALGORITMOS TERAPÉUTICOS.
Las estrategias expuestas en los apartados anteriores se plasman en los siguientes algoritmos terapéuticos:

-PACIENTES CON MH SINCRÓNICAS


-PACIENTES CON MH METACRÓNICAS



B. PARTICIPACIÓN DE LOS GRUPOS PROFESIONALES IMPLICADOS:

La guía ha sido elaborada por la Sección Hepatobiliopancreática y Trasplante hepático del Servicio de Cirugía General y sometida a la consideración de los grupos profesionales que participan en el Comité de Tumores Digestivos del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Estos profesionales son considerados los auténticos usuarios de la guía y pertenecen a los siguientes servicios:
- Servicio de  Cirugía General  - Servicio de Oncología Médica
- Servicio de Digestivo            - Servicio de Oncología Radioterápica
- Servicio de Radiología          - Servicio de Anatomía Patológica
La guía está siendo probada por la Sección Hepatobiliopancreática y Trasplante hepático que simultáneamente ha elaborado una base de datos con casi 150 variables que incluye todos los pacientes intervenidos de MH del CCR, en una primera fase, desde el año 2010 a la actualidad, pero con el deseo de recopilar datos de años previos al objeto de obtener una mayor casuística. Esta recogida retrospectiva de información es complementaria a la recogida prospectiva que se está haciendo de los pacientes que se operan desde que la base de datos está activa a comienzos del 2014.


C. CRITERIOS DE ELABORACIÓN
La estrategia de búsqueda de la evidencia existente se ha llevado a cabo utilizando como términos:
- Colo-rectal liver metastases. Diagnosis and treatment
- Colo-rectal liver metastases. Guidelines.
La búsqueda se ha realizado de manera preferente utilizando las bases electrónicas MEDLINE, Cochrane Library, National Comprehensive Cancer Network y UptoDate:
http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html
Con los conocimientos aportados por la revisión hemos procedido elaborar de manera escueta los diversos apartados (introducción, equipos multidisciplinarios, estrategia diagnóstica, etc), de tal modo que al final de cada uno se recogen las aportaciones más relevantes con los niveles de evidencia de los que se dispone, su grado de recomendación y la bibliografía empleada. Para establecer los niveles de evidencia y los grados de recomendación hemos seguido la división empleada por el CEBM, Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford (http://www.cebm.net/).


Esta guía, una vez aprobada en el Comité de Tumores Digestivos será presentada al Comité de  Evaluación de Guías Clínicas para su revisión externa.
Se establece como cronograma más apropiado la posibilidad de incorporar de manera anual aportaciones relevantes que puedan modificar de manera significativa las recomendaciones de la guía sin que modifiquen de manera sustancial su contenido y revisiones más exhaustivas cada 3 años que deberán ser evaluadas nuevamente por el correspondiente Comité de Evaluación de Guías de Práctica Clínica.


D. APLICABILIDAD
La guía puede ser aplicada desde el mismo momento de su difusión dado que su elaboración se ha llevado a cabo con el consenso del Comité de Tumores Digestivos, auténticos usuarios de la misma, y no supone cambio alguno en la actual organización asistencial.
En cuanto a las recomendaciones que la guía recoge no suponen consumo de recursos adicionales aunque sí será necesario un mayor compromiso de cada uno de los grupos de profesionales implicados. En las discusiones para su elaboración se ha hecho hincapié en la necesidad de mejorar el software para los estudios de volumetría hepática y disponibilidad de un moderno disector ultrasónico con terminales para cirugía abierta y laparoscópica.


E. INDEPENDENCIA EDITORIAL
La elaboración de esta guía se ha realizado sin ningún tipo de financiación interna o externa y los autores de la misma manifiestan públicamente ausencia de conflicto de intereses.


F. AUTORES
Miembros de la Sección Hepatobiliopancreática y Trasplante hepático:
- A. Jiménez Bernadó
- F.A. García Gil
- E. Esteban Grau
- E. Tejero Cebrián
- P. Palacios Gasos

1 comentario:

  1. Muy bien explicado Alfredo porque ahora mismo teníamos algunas dudas sobre la distribución y con tu post se me han resuelto mucho las dudas, muy útil

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