TECNICA DEL BYPASS GASTRICO LAPAROSCÓPICO ANTIOBESIDAD

Desarrollo técnica quirúrgica


PROTOCOLO PREOPERATORIO:
Ayunas desde la noche anterior
Medias elásticas
Hibor 5000 u sc 12 horas antes de la intervención
KEFOL 2 gr i.v. inmediatamente antes de la intervención
UCI tan solo en casos previstos por Anestesia:

POSCIÓN DEL PACIENTE:
Lloyd Davis con una mesa especial para cirugía de la obesidad que permita posición antitrendelemburg quedando el paciente sentado.
Cirujano principal entre las piernas
1er ayudante a la izda del paciente
2º ayudante a la dcha del paciente
Instrumentista entre el cirujano y 1er ayudante
Monitor principal a la dcha del paciente. Monitor accesorio a la izda del paciente
Anestesistas en la cabecera del paciente

MATERIAL:
Torre de laparoscopia
Laparoscopio 30º
Ultracision

Bisturí electrico
Endopath ILS 21 mm ó EEA XL 21mm
Endogia carga azul 60 mm: 1
Endogía carga azul 45 mm: 2 ó 3
Endogía carga blanca 45 mm: 3 ó 4
3 Endoclinch
2 Endograsp
2 Pinzas de intestino
Endodisector fino
Portaagujas
Mini endorectract 5 mm

Endotijeras
Crochet o gancho
Aspirador-irrigador fino
Separador hepático
Endoclip HL
Suturas: 1 Prolene 0 atraumática para fijar el anvil a la sonda
3 Seda 2/0 atraumática
1 Seda 2/0 TB para sujetar drenaje o 1 monofilamento de 3/0
1 Safil 1 con aguja de anzuelo
Brazo de Martin para fijar separador
Sonda de intercambio aéreo Cook (19 French-83 cms) prepara da con anvil del ILS 21 ó sonda nasogástrica conectada a anvil del EEA XL 21 mm
Sonda Foucher
Drenaje de Jackson Pratt

CREACIÓN DEL NEUMOPERITONEO:
Veress umbilical traccionando del ombligo con pinza Backhaus. Neumoperitoneo 15 mm Hg



Aguja de Veress en ombligo para crear el neumoperitoneo







TRÓCARES (ópticos preferentemente):

Posición de los trócares

-1. Trocar 10 mm mitad de la línea xifoumbilical
-2. Trocar 12 mm paramediano dcho subcostal
-3. Trocar 12 mm paramediano izda subcostal
-4. Trocar 10 mm subcostal dcho lateral
-5. Trocar 10 mm vacío izdo
-6. Trocar 5 mm, paramediano dcho yuxtaumbilical, accesorio, si se precisa para la sutura

1ª Fase intervención: PREPARACIÓN Y DE ROUX.

Posición del enfermo completamente horizontal. Puede llevarse a cabo si es preciso una discreta lateralización hacia lado dcho del paciente.
Laparoscopio en trocar 1, manejado por 2º ayudante.
Elevación hacia espacio supramesocólico del epiplon mayor. Sección del mismo por su parte medial hasta llegar al colon transverso con ultracisión colocado en trocar 5 y expuesto por endoclinch en trocar 4 en mano izda cirujano y otro endoclinch en trocar 3 que maneja 1er ayudante.
Búsqueda de la primera asa yeyunal con pinzas de intestino introducidas por trócares 4 y 5.


Localización de la primera o segunda asa yeyunales

Exposición de las primeras asas yeyunales hasta observar que una de ellas llega con facilidad al espacio subhepático, desplegándolas hacia la dcha del paciente.


Asa yeyunal colgada del antro

Fijación del asa elegida con un punto al antro gástrico para mantenerla suspendida.




Sección del asa con endogia carga blanca 45 mm introducido por trocar 2.


Visión de los dos cabos yeyunales aferente y eferent

Sección del meso según convenga con endogia carga blanca de 45 mm. ó bien con ultracisión. Comprobación hemostasia.
Se inicia la medición de 1m ó 1,5 m del asa eferente, procurando llevar las asas hacia el lado dcho del abdomen, mediante pinzas de intestino introducidas por trócares 4 y 5.
Finalizada la medición, se dispondrán, una junto a otra, el extremo del asa aferente y el lugar determinado tras la medición al objeto de establecer la anastomosis yeyunoyeyunal L-L.
Creación de un orificio en asa aferente y otro en asa eferente, en el lugar determinado, mediante ultracisión a través del trocar 5. La introducción del endogía carga blanca 45 mm se lleva a cabo por trocar 2 mientras se tracciona hacia el lado dcho del asa aferente, endoclinch trocar 3 del 1er ayudante y endoclinch trocar 4 del 2º ayudante.


Anastomosis yeyunoyeyunal laterolateral

Cierre del orificio de la anastomosis con sutura continua seda 2/0 de unos 30 cms de longitud o monofilamento de 3/0 de 20 cms. Porta introducido por trocar 5 y endograsp de ayuda en mano izda del cirujano introducido por trocar 4. Mantenimiento de la tensión de la sutura con endograsp manejado por 1er ayudante a través del trocar 3, manteniendo la verticalidad del orificio que se sutura.

Cierre del orificio residual de la anastomosis yeyunoyeyunal

Comprobación de la anastomosis. Sección cabos con endotijera a través de trocar 3 del 1er ayudante.
Cierre de la brecha mesentérica con bolsa de tabaco de seda 2/0 o monofilamento de 3/0 con porta introducido por trocar 5 y endograsp de ayuda en mano izda introducido por trocar 4.
Lavado y aspirado.

2ª Fase intervención: CREACIÓN RESERVORIO GÁSTRICO.

Posición antitrendelemburg
Laparoscopio en trocar medial (1) manejado por 1er ayudante.
Separador hepático en trocar lateral dcho (4) que se fija con brazo de Martín
Endoclinch en trocar lateral izdo (5) traccionando estómago hacia fuera para exponer curvadura menor gástrica.
Endoclinch mano izda cirujano por trocar 2 y en su mano dcha ultracision, trocar 3, para labrar tunel retrogástrico a unos 5 cm el cardias, en curvadura menor hasta entrar en transcavidad de los epiplones. Modificación progresiva del endoclinch del trocar 5 que tracciona lateralmente del estómago a fin de exponer mejor la curvadura menor.
Endogia con carga azul 45 mm introducido por trocar 2 que grapa y secciona transversalmente el estómago.

Sección transversal del estómago para confeccionar el muñón gástrico

Comprobación de que la cara posterior gástrica está libre, seccionando posibles bridas con ultracisión. Apertura del ángulo de Hiss con ultracisión teniendo cuidado con el bazo cuyo polo superior suele estar próximo.


Endogia con carga azul 60 mm introducido por trocar 3 para grapado vertical teniendo como vértice el ángulo de Hiss. Para conseguir un reservorio pequeño es necesario, traccionar lateralmente del estómago con endoclinch por trocar 5.


Grapado vertical hasta llegar al ángulo de Hiss

El cirujano se ayuda con endoclinch por trocar 2. Se introduce a la vez sonda Foucher por boca para intentar calibrar el reservorio gástrico. El grapado y sección vertical necesita por lo general 1 ó 2 cargas más de endogia azul introducido por trocar 3 hasta separar totalmente el estómago.
Extracción sonda de Foucher.
Finaliza aquí la confección del muñón gástrico. Aspirado y comprobación de hemostasia.


Muñón gástrico finalizado

Introducción por parte de Anestesia de la sonda de intercambio aéreo con anvil del ILS 21 en extremo distal. Es preciso utilizar laringoscopio de pala larga, levantar bien la laringe, orientar la entrada del cabezal en la laringe para evitar su detención en la faringe y desinflar el neumotapón. Si se utiliza la sonda nasogástrica unida al anvil de 21 mm del EEA XL, que está plegado, no es precisa la manipulación de la faringe por el anestesiólogo.


Exteriorización de la sonda por el muñón gástrico

Visualización del extremo proximal de la sonda en el muñon gástrico que protuirá en cara anterior o posterior junto a la línea de grapado horizontal. Perforación en zona de protusión con ultracision. Movimientos desde el exterior, del anestesista, facilitarán la salida de la sonda por el orificio creado. Exteriorización del extremo proximal de la sonda por trocar 3, con ayuda del endodisector, protegiendo dicha sonda en el exterior con paño estéril al objeto de evitar contaminación. Una vez visualizado el eje del cabezal se desconecta de la sonda seccionando el hilo que lo fija.


Anvil posicionado en el muñón gástrico

Extracción definitiva de la sonda. El cabezal queda en posición. Aspirado de líquido subhepático.





3ª Fase de la intervención: ANASTOMOSIS GASTROYEYUNAL.

Horizontalización del paciente.
Laparoscopio en trocar 1 manejado por 1er ayudante.
Agrandamiento del orificio del trocar 3 para permitir el paso de la grapadora circular del nº 21. Introducción de la misma protegida con funda de plástico.


Introducción de la grapadora circular por orificio del trocar 3 agrandado

Mantenimiento del neumoperitoneo con pinzas de Backhaus en el orificio del trocar 3 que hemos agrandado..
Mediante pinza de intestino en trocar 2, mano izda del cirujano, y ultracision colocado en trocar 5 en mano dcha del cirujano se procede a abrir el extremo grapado del asa eferente.
Introducción de la grapadora circular en asa eferente ayudado por dos pinzas de agarre, endoclinch o pinzas de intestino colocadas en trocar 2, mano izda cirujano, y en trocar 5 manejada por 1er ayudante. Una vez introducida se mantiene en posición por endoclinch del trocar 5 tirando hacia la izda del meso. Exteriorización del punzón-vástago de la grapadora circular ayudado por pinza de intestino en trocar 2.
Con la ayuda de una pinza de agarre, introducida en trocar 2, ensamblaje del cabezal del muñón gástrico y del vástago de la grapadora circular, a la vez que se mantiene la tracción del meso del asa por trocar 5.


Ensamblaje del anvil y el vástago de la grapadora circular

Cierre y disparo de la grapadora circular, evitando que se introduzca epiplon en la anastomosis.

Anastomosis gastroyeyunal realizada

Extracción de la grapadora circular tras haberla abierto parcialmente, que sale a través de la funda plástica situada en trocar 3.



Extracción de la grapadora circular con los dos rodetes

Colocación nuevamente del trocar de 12 mm a través de la funda plástica en orificio 3. Conservación neumoperitoneo con pinzas Backhaus en dicho orificio.
Fijación de la anastomosis gastroyeyunal con 2 puntos laterales gastroyeyunales de seda 2/0 confeccionados con endograsp en trocar 2, mano izda cirujano, y porta con hilo corto de 10 cms en trocar 3, mano dcha del cirujano. Sección de cabos con endotijera por trocar 5, 1er ayudante.
Sección de 1 ó 2 cms de meso del asa eferente utilizada para la anatomosis gastroyeyunal al objeto de colocar endogia que cierre este cabo. Se utilizará para ello ultracisión en trocar 3, mano dcha cirujano y endoclinch o pinza de intestino en trocar 2, mano izda cirujano. Introducción endogia 45 mm carga blanca por trocar 2 y cierre del muñon del asa eferente.


Cierre del muñón del asa eferente con grapadora lineal

Es posible que se necesiten 2 cargas. Extracción del fragmento desechado el asa por trocar 3 protegido con bolsa de plástico. Se extraen conjuntamente, pieza, trocar y bolsa plástica. Cierre orificio con pinzas Backhaus previo lavado con torunda impregnada en Betadine.


Hemostasia y comprobación de la anastomosis terminada

Lavado y aspirado espacio subhepático.
Comprobación anatomosis mediante introducción de aire en reservorio. Para ello el anestesista introduce nuevamente sonda de Foucher por boca hasta llegar a la anastomosis e introduce embolada de 50 cc de aire. Previamente es necesario sumergir la anatomosis y cerrar el asa eferente.
Aspirado.

Colocación de drenaje de Jackson Pratt en espacio subhepático, introducido por trocar 5 que se posiciona mediante endoclinch introducido por trocar 2.
Extracción separador hepático.
Extracción trocar 5, fijando el drenaje a piel y cerrando el orificio del trocar 5. Se mantiene el drenaje cerrado para evitar pérdida de neumoperitoneo con pinza mosquito en su extremo.

Extracción resto de trócares observando la buena hemostasia de los orificios.

Cierre orificio trocar 3 con puntos Vicryl 1 en aponeurosis y agrafes en piel.
Cierre de la piel de los 3 orificios (1,2 y 3) que quedan sin cerrar mediante agrafes.

Apositos simples. Conexión drenaje de Jackson Pratt a vacío.

PROTOCOLO POSTOPERATORIO:

Extubación en quirófano. Paso a sala de despertar o a UCI.
Control constantes según UCI o cada 4 horas si va a planta.
Dieta absoluta. No introducir ningún tipo de sonda en vía digestiva alta.
Control drenaje.
Analgesia: Nolotil 1 amp iv diluida cada 8 horas
Hibor 3500 u sc cada 24 horas
Fluidoterapia: Glucosalino 2000
Glucosado 1000

A partir de las 24 horas, inicio de dieta líquida previa si normalidad situación clínica.
A las 48 horas estudio radiológico.
Alta entre 3º y 5º días, previa retirada drenaje.