La instauración de la CMA en los hospitales ha supuesto un buen número de cambios organizativos y estructurales que bien merecen una reflexión, pero para iniciarles en mi presentación, me gustaría comenzar con una breve historia de los hospitales, que no siempre fueron tal y como hoy los conocemos.
Aunque existen ya hospitales documentados desde el Imperio Romano, es durante la Edad Media cuando surgen la mayoría de las instituciones asistenciales y hospitalarias en Europa. Estas instituciones son fruto de la caridad infundida por el cristianismo y ejercida en la mayor parte de los casos por las órdenes religiosas. A partir del siglo XVI son los reyes y mecenas los que promueven los hospitales.
Sin embargo el concepto actual del hospital de hoy es muy distinto al del medioevo. Y todo ello es debido a que la asistencia sanitaria durante la Edad Media está diversificada en tres niveles, uno para cada estamento social:
. Asistencia sanitaria de los poderosos: Tienen sus propios médicos en exclusividad en sus palacios
. Asistencia sanitaria de los grupos intermedios: Reciben asistencia médica básicamente en su domicilio
. Las clases más desprotegidas son las que acuden a los hospitales.
Por tanto el hospital medieval es una institución que únicamente otorga asistencia sanitaria a las clases más humildes a la vez que ejerce una función de asilo o albergue donde los pobres reciben también asistencia material y espiritual. Ejemplos claros de ello son el Hotel Dieu de Paris fundado en el siglo VII, y ya en España los hospitales de Santa Cruz y San Pablo de Barcelona, fundado en 1401, el Hospital General de Valencia, fundado en 1409 y el Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza, fundado en 1425, todos ellos dentro de la Corona de Aragón.
A partir del siglo XVIII la responsabilidad sanitaria es asumida por las autoridades civiles y el concepto de caridad se transforma en beneficencia, tratando de asumir la necesidad de hacer bien por razones de fraternidad, concepto de la Ilustración.
La progresiva transformación no culminará hasta mediado el siglo XX y en ello tiene mucho que ver la instauración progresiva, con el inicio este siglo, de políticas de protección que dan lugar a entidades como el Retiro obrero, el Seguro de Enfermedad, el Seguro de Vejez e Invalidez o el Instituto Nacional de Previsión. En 1963 se crea en España la Ley de Bases de la Seguridad Social cuyo objetivo principal es la implantación de un modelo unitario e integrado de protección social, con una base financiera de reparto, gestión pública y participación del estado en la financiación.
Se produce así una separación progresiva de la llamada previsión social, relacionada estrechamente con el desempleo y la jubilación y la asistencia sanitaria específica de los ciudadanos. Esta asistencia sanitaria supone un desarrollo progresivo de los denominados Hospitales de la Seguridad Social, uno de cuyos ejemplos puede ser la Residencia Sanitaria José Antonio de Zaragoza inaugurada en 1955. Es el inicio de la socialización de la Medicina y la universalización de la asistencia sanitaria.
En los años siguientes la constante evolución de la tecnología médica, la necesidad de crear grupos, departamentos y unidades especializadas para tratar las diversas entidades nosológicas indujo un importante impulso de estos hospitales generales. Estos hospitales que estructuraron en Servicios con una fuerte implantación jerárquica, sin un concepto global de hospital, mucho más acentuada en los hospitales universitarios. Se inicia así un periodo de masificación por el fuerte aumento de la demanda y de gran consumo de recursos materiales que pone en jaque a los distintos sistemas sanitarios. Durante los años 80 se instauran en Europa una serie de medidas macroeconómicas tendentes a reducir los costes, pero conducen al fracaso y es en los años 90 cuando se cambia el enfoque hacia reformas estructurales que permitan contener los costes sin comprometer la calidad básica y el acceso a los servicios sanitarios. Nace así el “Managed Care” o Asistencia Sanitaria Gestionada.
La introducción de la Medicina Gestionada en Europa, adquiere matices distintos en cada país según las características de su de sistema de salud. No obstante todos tienen en común:
. Los objetivos nacionales de salud
. La mejora de la salud de la comunidad
. La gestión de la enfermedad
. La asistencia centrada en el paciente
Para conseguir todo ello resulta fundamental implantar tres objetivos principales:
1. Aumentar la autonomía de los hospitales, vinculando la financiación hospitalaria a los niveles efectivos de actividad e incentivando la reestructuración de los servicios para prestar una asistencia más racionalizada, dando énfasis al tratamiento sin necesidad de ingresar a los pacientes.
2. Potenciar la participación de los médicos en la gestión, los cual obliga a formar a los clínicos en la gestión hospitalaria, entregándoles a continuación responsabilidades de gestión que permitirán mejorar la relación coste/eficacia en el uso de recursos, entrando de lleno en comités y consejos directivos.
3. Mejorar la calidad de la asistencia, destacando la importancia de la evaluación de los resultados, estimulando el desarrollo de guías de práctica clínica, desarrollando iniciativas de control de calidad
Llegamos así al desarrollo de la Cirugía Ambulatoria en toda Europa y en concreto en España. Los comienzos con las primeras experiencias a finales de los 80, se continúan con la publicación por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo en 1992 de la Guía de Organización y Funcionamiento de la CMA y con la fundación de la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria en España en 1994. Se produce así un importante desarrollo por todo el país, aunque de manera desigual en las diversas Comunidades Autónomas. La Cirugía Ambulatoria suponía en torno al 17% de la cirugía en 1997 y hacia el 2006 se superaba ya el 40%.
Toda esta revolución en la forma de hacer cirugía ha supuesto importantes cambios en la estructura y funcionamiento de los hospitales. Trataremos a continuación de repasar los más importantes.
En mi opinión, los cambios surgidos pueden agruparse en directos e indirectos. Comenzaremos por los directos.
- El trabajo en las unidades de CMA se estructura en función de su carácter multidisciplinar. Los recursos físicos (sala de preparación, quirófanos, sala de reanimación, sala de readaptación al medio) y los recursos humanos (enfermería, auxiliares, celadores, secretaria) se utilizan por los distintos servicios en función de su demanda en cirugía sin ingreso, todo ello bajo un reglamento de funcionamiento, elaborado por consenso entre cirujanos, anestesiólogos, enfermería y dirección del hospital. La función de coordinador es clave para su puesta en marcha y normal funcionamiento. Se altera de este modo, de manera sustancial, el rígido funcionamiento de los distintos servicios.
- Implantación de protocolos y vías clínicas. La estructuración de la actividad clínica en torno a protocolos de selección de pacientes, preparación preoperatoria, profilaxis antibiótica, profilaxis antitrombótica, analgesia postoperatoria multimodal, recuperación postoperatoria o evaluación de los criterios de alta, ha sido uno de los elementos claves de la CMA en su objetivo de conseguir máxima eficiencia y altos niveles de calidad. La elevada rotación de pacientes ha permitido además la implantación de vías clínicas en aquellos procedimientos más comunes como pueden ser la intervención de cataratas, hernia o varices, habiéndose mostrado como un instrumento muy bien aceptado por los profesionales de la salud. Estas vías clínicas como instrumento de gestión están orientadas al paciente, se basan en la mejor evidencia existente, suponen la implicación de los profesionales y sufren continuas evaluaciones con ánimo de mejora.
- El papel desempeñado por Enfermería. La implantación de unidades de CMA ha supuesto un antes y un después en el trabajo de estos profesionales. La actividad basada en protocolos, el importante papel en la comunicación con el paciente, la trascendencia de su educación, así como la de sus cuidadores, el conocimiento de los signos de alarma de las complicaciones y el modo de actuar ante las mismas, han transformado el rol de Enfermería en un proceso activo y dinámico, muy diferente al tradicional, siempre supeditado al cumplimiento de las prescripciones dictadas por los facultativos. No cabe duda que el éxito de la CMA tiene que ver en gran medida con el buen hacer de Enfermería. Un ejemplo de este activo papel desempeñado lo encontramos en la cantidad de grupos, distribuidos por todo el país, interesados en la investigación y mejora de su actividad, circunstancia palpables en congresos y publicaciones.
- Potenciación de la información al paciente. La CMA ha supuesto la recuperación en gran medida de la relación médico-enfermería / paciente, muy deteriorada con la masificación que la medicina socializada ha sufrido. El cambio implantado sobre los pacientes, acostumbrados hasta la llegada de la CMA a permanecer ingresados varios días tras la intervención, exigió desde el primer momento hacer de la información una herramienta básica. Informarles sobre la enfermedad que padecen, las posibilidades quirúrgicas, las características de la operación, la recuperación postoperatoria, el control del dolor, el tipo de actividad a desarrollar, y los signos de alarma ante cualquier evento adverso, han sido claves para que la actividad en CMA haya sido bien aceptada por los pacientes desde el primer momento, adquiriendo éstos un papel protagonista y corresponsable con toda la actividad. Hoy no cabe ninguna duda que la información, junto a la selección de pacientes y la motivación de los profesionales son las tres claves del éxito de la CMA.
- Aumento de la actividad quirúrgica de los hospitales. Aumento global del gasto hospitalario. La puesta en marcha de unidades de CMA supone un incremento notable de la actividad quirúrgica general en un hospital. El bloque quirúrgico se dinamiza, disminuye el porcentaje de suspensiones, se consigue un abaratamiento de los procedimientos que oscila entre un 30% y un 60%, se contribuye, en definitiva, a una mejor utilización de los recursos disponibles. Este aumento de actividad permite dar respuesta a la demanda social de mejorar la asistencia sanitaria acortando el tiempo en lista de espera quirúrgica, pero ocasiona un incremento global del gasto hospitalario, a tener muy en cuenta en un sistema de salud público muy acuciado por graves problemas de financiación. Es indispensable implementar modelos organizativos muy eficientes como la CMA pero el pesado lastre de la demanda de asistencia, en crecimiento imparable, obliga a que los gobiernos incrementen los recursos destinados a la salud.
- Incremento de la demanda quirúrgica inducida. El incremento de la demanda es un hecho bien constatado en un sistema que tiende a mejorar día a día la asistencia que presta. Es bien conocido en los sistemas públicos de salud que la puesta en marcha de unidades especializadas, la renovación de servicios, de consultas, de servicios de urgencias, etc., genera “per se” un automático incremento del número de usuarios. Así ha sucedido con la CMA. La cuidada relación médico-paciente y la calidad de la atención que se presta, en un marco donde el paciente es el protagonista, han supuesto unos índices de aceptación que superan cualquiera de las innovaciones anteriormente implantadas. Se ha producido así un incremento automático del número de pacientes que desean ser intervenidos. De manera muy gráfica un paciente nos decía en la unidad – operarse en la UCMA es como operarse en la Sanidad Privada dentro del mismo Hospital Público -.
- Adecuación número de camas hospitalarias. La CMA en su progresivo crecimiento en nuestro sistema de salud comporta el ahorro de estancias hospitalarias. En un sistema masificado como el nuestro, esas camas ahorradas o evitadas son inmediatamente ocupadas por otro tipo de pacientes, médicos o quirúrgicos, con los cual los cambios en el número total de camas hospitalarias sería nulo. Sin embargo el excesivo incremento del gasto hospitalario que la ocupación de todas esas camas supondría, junto a la reducción global de la estancia media en cirugía y medicina con ingreso, reducción inducida indirectamente por la CMA, han hecho que muchos hospitales hayan aplicado reformas arquitectónicas y estructurales, con una disminución significativa del número de camas instaladas. Así sucedió con nuestro hospital que pasó de 900 a 750 camas y hay otros muchos ejemplos en Europa y Estados Unidos. 
Esta readaptación del número de camas de los grandes hospitales supuso en su comienzo no pocos problemas en las antiguas estructuras de los servicios y entre los sindicatos que creían ver en peligro puestos de trabajo. Sin embargo el tiempo ha permitido cambiar el concepto y valorar mejor a un hospital o a un servicio por la variedad y calidad de la asistencia que presta, mucha de la cual es en régimen ambulatorio, que por el número de camas que dispone.
- Benchmarking. Con esta palabra que no tiene traducción al castellano y que proviene de la empresa privada, se define un proceso continuo de comparación de la propia eficiencia (en términos de productividad, calidad y prácticas) con otras organizaciones que representan la excelencia en una actividad concreta. Nace así la cultura de la evaluación de resultados que permite identificar áreas de mejora. Este proceso se pone en marcha en las unidades de CMA desde el primer momento, mediante la monitorización de indicadores múltiples. Aunque suelen monitorizarse otros muchos, nosotros los clínicos nos hemos sentido más identificados con cuatro de ellos: 1. Cancelación de procedimientos, 2. Acontecimientos adversos, 3. Ingresos no planificados, y 4. Grado de satisfacción de los pacientes, de modo similar a como aconseja el Australian Day Surgery Council.
También la CMA, de manera indirecta, ha influido decisivamente en el funcionamiento del resto del hospital. Algunos de los cambios directos, hasta aquí comentados, a saber, la implantación de protocolos y vías clínicas, el papel creciente de Enfermería, la potenciación de la información a pacientes y cuidadores o el benchmarking, se han ido extendiendo al resto de unidades asistenciales con mayor o menor celeridad. Junto a estos cambios, y también de manera indirecta, la implantación de la CMA en los hospitales ha tenido otros tres efectos que merecen un a reflexión:
- La disminución de la estancia en la cirugía con ingreso. El hecho de que los pacientes intervenidos de hernia, colelitiasis o artroscopia de rodilla, por poner un ejemplo, puedan regresar a sus casas tan solo en unas horas, ha hecho aquellos pacientes con similar patología, que no eran seleccionados para la CMA y que tradicionalmente permanecían ingresados de 5 a 7 días, redujeran su estancia de manera progresiva hasta no más de 47-72 horas, aplicando medidas de mejora de la información y con protocolos de control del dolor postoperatorio. Pero esta tendencia generalizada a una progresiva reducción de la estancia postoperatoria también se ha contagiado tras procedimientos quirúrgicos que precisan cuidados o vigilancia postoperatoria más complejos. A ello ha contribuido también la progresión de la cirugía endoscópica. Han nacido así programas de fast-track que permiten, en pacientes seleccionados, intervenidos de colon, recto, estómago, etc, siguiendo protocolos de cuidados pre, intra y postoperatorios estrictos, y con la colaboración de los anestesiólogos, que los enfermos puedan ser dados de alta al 4º ó 5º día.
- Aumento de la complejidad en la cirugía con ingreso. Las plantas de hospitalización han visto desaparecer el gran número de pacientes que se operan en unidades de CMA. Éstos, en general, eran pacientes con escaso riesgo de complicaciones y poca demanda de cuidados postoperatorios por parte del personal sanitario. Su desaparición ha supuesto la ocupación de las camas por pacientes más complejos con mayores requerimientos de atención. Se ha producido así un notable incremento de la carga de trabajo de las plantas de hospitalización asociado al aumento de la complejidad de sus pacientes. Esto ha supuesto no pocos problemas laborales que han provocado una modificación en la ratio número de pacientes / enfermera, modificación a veces aceptada a regañadientes por las direcciones de los hospitales.
- Repercusiones en la enseñanza del pregrado y postgrado. Con el inicio de la práctica de la CMA hubo algunas voces que pusieron en entredicho la posibilidad de utilizar estas unidades para la enseñanza tanto del pregrado como del postgrado en Medicina y Enfermería, debido fundamentalmente a que la participación de personal en formación enlentece la dinámica de la actividad asistencial, circunstancia importante en unidades donde se busca la máxima eficiencia, donde priman profesionales con experiencia, bien formados, y donde el índice de rotación de pacientes es muy elevado. Sin embargo pronto se discrepó de esta opinión y surgieron otras, entre ellas la nuestra, favorables a la participación de la CMA en la enseñanza de la Medicina y Enfermería, porque estas unidades tienen varias características que las hacen muy atractivas, como son el gran volumen de pacientes que atienden, el tratar las patologías quirúrgicas más frecuentes que luego se van a encontrar en su práctica y el permitir la adquisición de algunas nociones gestión clínica, habiéndose demostrado además que es escasa la repercusión que dicha enseñanza supone sobre la duración de los distintos procesos que componen la actividad asistencial en CMA y sobre los costes.
Aunque existen ya hospitales documentados desde el Imperio Romano, es durante la Edad Media cuando surgen la mayoría de las instituciones asistenciales y hospitalarias en Europa. Estas instituciones son fruto de la caridad infundida por el cristianismo y ejercida en la mayor parte de los casos por las órdenes religiosas. A partir del siglo XVI son los reyes y mecenas los que promueven los hospitales.
Sin embargo el concepto actual del hospital de hoy es muy distinto al del medioevo. Y todo ello es debido a que la asistencia sanitaria durante la Edad Media está diversificada en tres niveles, uno para cada estamento social:
. Asistencia sanitaria de los poderosos: Tienen sus propios médicos en exclusividad en sus palacios
. Asistencia sanitaria de los grupos intermedios: Reciben asistencia médica básicamente en su domicilio
. Las clases más desprotegidas son las que acuden a los hospitales.
Por tanto el hospital medieval es una institución que únicamente otorga asistencia sanitaria a las clases más humildes a la vez que ejerce una función de asilo o albergue donde los pobres reciben también asistencia material y espiritual. Ejemplos claros de ello son el Hotel Dieu de Paris fundado en el siglo VII, y ya en España los hospitales de Santa Cruz y San Pablo de Barcelona, fundado en 1401, el Hospital General de Valencia, fundado en 1409 y el Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza, fundado en 1425, todos ellos dentro de la Corona de Aragón.A partir del siglo XVIII la responsabilidad sanitaria es asumida por las autoridades civiles y el concepto de caridad se transforma en beneficencia, tratando de asumir la necesidad de hacer bien por razones de fraternidad, concepto de la Ilustración.
La progresiva transformación no culminará hasta mediado el siglo XX y en ello tiene mucho que ver la instauración progresiva, con el inicio este siglo, de políticas de protección que dan lugar a entidades como el Retiro obrero, el Seguro de Enfermedad, el Seguro de Vejez e Invalidez o el Instituto Nacional de Previsión. En 1963 se crea en España la Ley de Bases de la Seguridad Social cuyo objetivo principal es la implantación de un modelo unitario e integrado de protección social, con una base financiera de reparto, gestión pública y participación del estado en la financiación.
Se produce así una separación progresiva de la llamada previsión social, relacionada estrechamente con el desempleo y la jubilación y la asistencia sanitaria específica de los ciudadanos. Esta asistencia sanitaria supone un desarrollo progresivo de los denominados Hospitales de la Seguridad Social, uno de cuyos ejemplos puede ser la Residencia Sanitaria José Antonio de Zaragoza inaugurada en 1955. Es el inicio de la socialización de la Medicina y la universalización de la asistencia sanitaria.
En los años siguientes la constante evolución de la tecnología médica, la necesidad de crear grupos, departamentos y unidades especializadas para tratar las diversas entidades nosológicas indujo un importante impulso de estos hospitales generales. Estos hospitales que estructuraron en Servicios con una fuerte implantación jerárquica, sin un concepto global de hospital, mucho más acentuada en los hospitales universitarios. Se inicia así un periodo de masificación por el fuerte aumento de la demanda y de gran consumo de recursos materiales que pone en jaque a los distintos sistemas sanitarios. Durante los años 80 se instauran en Europa una serie de medidas macroeconómicas tendentes a reducir los costes, pero conducen al fracaso y es en los años 90 cuando se cambia el enfoque hacia reformas estructurales que permitan contener los costes sin comprometer la calidad básica y el acceso a los servicios sanitarios. Nace así el “Managed Care” o Asistencia Sanitaria Gestionada.
La introducción de la Medicina Gestionada en Europa, adquiere matices distintos en cada país según las características de su de sistema de salud. No obstante todos tienen en común:
. Los objetivos nacionales de salud
. La mejora de la salud de la comunidad
. La gestión de la enfermedad
. La asistencia centrada en el paciente
Para conseguir todo ello resulta fundamental implantar tres objetivos principales:
1. Aumentar la autonomía de los hospitales, vinculando la financiación hospitalaria a los niveles efectivos de actividad e incentivando la reestructuración de los servicios para prestar una asistencia más racionalizada, dando énfasis al tratamiento sin necesidad de ingresar a los pacientes.
2. Potenciar la participación de los médicos en la gestión, los cual obliga a formar a los clínicos en la gestión hospitalaria, entregándoles a continuación responsabilidades de gestión que permitirán mejorar la relación coste/eficacia en el uso de recursos, entrando de lleno en comités y consejos directivos.
3. Mejorar la calidad de la asistencia, destacando la importancia de la evaluación de los resultados, estimulando el desarrollo de guías de práctica clínica, desarrollando iniciativas de control de calidad
Llegamos así al desarrollo de la Cirugía Ambulatoria en toda Europa y en concreto en España. Los comienzos con las primeras experiencias a finales de los 80, se continúan con la publicación por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo en 1992 de la Guía de Organización y Funcionamiento de la CMA y con la fundación de la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria en España en 1994. Se produce así un importante desarrollo por todo el país, aunque de manera desigual en las diversas Comunidades Autónomas. La Cirugía Ambulatoria suponía en torno al 17% de la cirugía en 1997 y hacia el 2006 se superaba ya el 40%.
Toda esta revolución en la forma de hacer cirugía ha supuesto importantes cambios en la estructura y funcionamiento de los hospitales. Trataremos a continuación de repasar los más importantes.
En mi opinión, los cambios surgidos pueden agruparse en directos e indirectos. Comenzaremos por los directos.
- El trabajo en las unidades de CMA se estructura en función de su carácter multidisciplinar. Los recursos físicos (sala de preparación, quirófanos, sala de reanimación, sala de readaptación al medio) y los recursos humanos (enfermería, auxiliares, celadores, secretaria) se utilizan por los distintos servicios en función de su demanda en cirugía sin ingreso, todo ello bajo un reglamento de funcionamiento, elaborado por consenso entre cirujanos, anestesiólogos, enfermería y dirección del hospital. La función de coordinador es clave para su puesta en marcha y normal funcionamiento. Se altera de este modo, de manera sustancial, el rígido funcionamiento de los distintos servicios.
- Implantación de protocolos y vías clínicas. La estructuración de la actividad clínica en torno a protocolos de selección de pacientes, preparación preoperatoria, profilaxis antibiótica, profilaxis antitrombótica, analgesia postoperatoria multimodal, recuperación postoperatoria o evaluación de los criterios de alta, ha sido uno de los elementos claves de la CMA en su objetivo de conseguir máxima eficiencia y altos niveles de calidad. La elevada rotación de pacientes ha permitido además la implantación de vías clínicas en aquellos procedimientos más comunes como pueden ser la intervención de cataratas, hernia o varices, habiéndose mostrado como un instrumento muy bien aceptado por los profesionales de la salud. Estas vías clínicas como instrumento de gestión están orientadas al paciente, se basan en la mejor evidencia existente, suponen la implicación de los profesionales y sufren continuas evaluaciones con ánimo de mejora.
- El papel desempeñado por Enfermería. La implantación de unidades de CMA ha supuesto un antes y un después en el trabajo de estos profesionales. La actividad basada en protocolos, el importante papel en la comunicación con el paciente, la trascendencia de su educación, así como la de sus cuidadores, el conocimiento de los signos de alarma de las complicaciones y el modo de actuar ante las mismas, han transformado el rol de Enfermería en un proceso activo y dinámico, muy diferente al tradicional, siempre supeditado al cumplimiento de las prescripciones dictadas por los facultativos. No cabe duda que el éxito de la CMA tiene que ver en gran medida con el buen hacer de Enfermería. Un ejemplo de este activo papel desempeñado lo encontramos en la cantidad de grupos, distribuidos por todo el país, interesados en la investigación y mejora de su actividad, circunstancia palpables en congresos y publicaciones.
- Potenciación de la información al paciente. La CMA ha supuesto la recuperación en gran medida de la relación médico-enfermería / paciente, muy deteriorada con la masificación que la medicina socializada ha sufrido. El cambio implantado sobre los pacientes, acostumbrados hasta la llegada de la CMA a permanecer ingresados varios días tras la intervención, exigió desde el primer momento hacer de la información una herramienta básica. Informarles sobre la enfermedad que padecen, las posibilidades quirúrgicas, las características de la operación, la recuperación postoperatoria, el control del dolor, el tipo de actividad a desarrollar, y los signos de alarma ante cualquier evento adverso, han sido claves para que la actividad en CMA haya sido bien aceptada por los pacientes desde el primer momento, adquiriendo éstos un papel protagonista y corresponsable con toda la actividad. Hoy no cabe ninguna duda que la información, junto a la selección de pacientes y la motivación de los profesionales son las tres claves del éxito de la CMA.
- Aumento de la actividad quirúrgica de los hospitales. Aumento global del gasto hospitalario. La puesta en marcha de unidades de CMA supone un incremento notable de la actividad quirúrgica general en un hospital. El bloque quirúrgico se dinamiza, disminuye el porcentaje de suspensiones, se consigue un abaratamiento de los procedimientos que oscila entre un 30% y un 60%, se contribuye, en definitiva, a una mejor utilización de los recursos disponibles. Este aumento de actividad permite dar respuesta a la demanda social de mejorar la asistencia sanitaria acortando el tiempo en lista de espera quirúrgica, pero ocasiona un incremento global del gasto hospitalario, a tener muy en cuenta en un sistema de salud público muy acuciado por graves problemas de financiación. Es indispensable implementar modelos organizativos muy eficientes como la CMA pero el pesado lastre de la demanda de asistencia, en crecimiento imparable, obliga a que los gobiernos incrementen los recursos destinados a la salud.
- Incremento de la demanda quirúrgica inducida. El incremento de la demanda es un hecho bien constatado en un sistema que tiende a mejorar día a día la asistencia que presta. Es bien conocido en los sistemas públicos de salud que la puesta en marcha de unidades especializadas, la renovación de servicios, de consultas, de servicios de urgencias, etc., genera “per se” un automático incremento del número de usuarios. Así ha sucedido con la CMA. La cuidada relación médico-paciente y la calidad de la atención que se presta, en un marco donde el paciente es el protagonista, han supuesto unos índices de aceptación que superan cualquiera de las innovaciones anteriormente implantadas. Se ha producido así un incremento automático del número de pacientes que desean ser intervenidos. De manera muy gráfica un paciente nos decía en la unidad – operarse en la UCMA es como operarse en la Sanidad Privada dentro del mismo Hospital Público -.
- Adecuación número de camas hospitalarias. La CMA en su progresivo crecimiento en nuestro sistema de salud comporta el ahorro de estancias hospitalarias. En un sistema masificado como el nuestro, esas camas ahorradas o evitadas son inmediatamente ocupadas por otro tipo de pacientes, médicos o quirúrgicos, con los cual los cambios en el número total de camas hospitalarias sería nulo. Sin embargo el excesivo incremento del gasto hospitalario que la ocupación de todas esas camas supondría, junto a la reducción global de la estancia media en cirugía y medicina con ingreso, reducción inducida indirectamente por la CMA, han hecho que muchos hospitales hayan aplicado reformas arquitectónicas y estructurales, con una disminución significativa del número de camas instaladas. Así sucedió con nuestro hospital que pasó de 900 a 750 camas y hay otros muchos ejemplos en Europa y Estados Unidos. 
Esta readaptación del número de camas de los grandes hospitales supuso en su comienzo no pocos problemas en las antiguas estructuras de los servicios y entre los sindicatos que creían ver en peligro puestos de trabajo. Sin embargo el tiempo ha permitido cambiar el concepto y valorar mejor a un hospital o a un servicio por la variedad y calidad de la asistencia que presta, mucha de la cual es en régimen ambulatorio, que por el número de camas que dispone.
- Benchmarking. Con esta palabra que no tiene traducción al castellano y que proviene de la empresa privada, se define un proceso continuo de comparación de la propia eficiencia (en términos de productividad, calidad y prácticas) con otras organizaciones que representan la excelencia en una actividad concreta. Nace así la cultura de la evaluación de resultados que permite identificar áreas de mejora. Este proceso se pone en marcha en las unidades de CMA desde el primer momento, mediante la monitorización de indicadores múltiples. Aunque suelen monitorizarse otros muchos, nosotros los clínicos nos hemos sentido más identificados con cuatro de ellos: 1. Cancelación de procedimientos, 2. Acontecimientos adversos, 3. Ingresos no planificados, y 4. Grado de satisfacción de los pacientes, de modo similar a como aconseja el Australian Day Surgery Council.
También la CMA, de manera indirecta, ha influido decisivamente en el funcionamiento del resto del hospital. Algunos de los cambios directos, hasta aquí comentados, a saber, la implantación de protocolos y vías clínicas, el papel creciente de Enfermería, la potenciación de la información a pacientes y cuidadores o el benchmarking, se han ido extendiendo al resto de unidades asistenciales con mayor o menor celeridad. Junto a estos cambios, y también de manera indirecta, la implantación de la CMA en los hospitales ha tenido otros tres efectos que merecen un a reflexión:
- La disminución de la estancia en la cirugía con ingreso. El hecho de que los pacientes intervenidos de hernia, colelitiasis o artroscopia de rodilla, por poner un ejemplo, puedan regresar a sus casas tan solo en unas horas, ha hecho aquellos pacientes con similar patología, que no eran seleccionados para la CMA y que tradicionalmente permanecían ingresados de 5 a 7 días, redujeran su estancia de manera progresiva hasta no más de 47-72 horas, aplicando medidas de mejora de la información y con protocolos de control del dolor postoperatorio. Pero esta tendencia generalizada a una progresiva reducción de la estancia postoperatoria también se ha contagiado tras procedimientos quirúrgicos que precisan cuidados o vigilancia postoperatoria más complejos. A ello ha contribuido también la progresión de la cirugía endoscópica. Han nacido así programas de fast-track que permiten, en pacientes seleccionados, intervenidos de colon, recto, estómago, etc, siguiendo protocolos de cuidados pre, intra y postoperatorios estrictos, y con la colaboración de los anestesiólogos, que los enfermos puedan ser dados de alta al 4º ó 5º día.
- Aumento de la complejidad en la cirugía con ingreso. Las plantas de hospitalización han visto desaparecer el gran número de pacientes que se operan en unidades de CMA. Éstos, en general, eran pacientes con escaso riesgo de complicaciones y poca demanda de cuidados postoperatorios por parte del personal sanitario. Su desaparición ha supuesto la ocupación de las camas por pacientes más complejos con mayores requerimientos de atención. Se ha producido así un notable incremento de la carga de trabajo de las plantas de hospitalización asociado al aumento de la complejidad de sus pacientes. Esto ha supuesto no pocos problemas laborales que han provocado una modificación en la ratio número de pacientes / enfermera, modificación a veces aceptada a regañadientes por las direcciones de los hospitales.
- Repercusiones en la enseñanza del pregrado y postgrado. Con el inicio de la práctica de la CMA hubo algunas voces que pusieron en entredicho la posibilidad de utilizar estas unidades para la enseñanza tanto del pregrado como del postgrado en Medicina y Enfermería, debido fundamentalmente a que la participación de personal en formación enlentece la dinámica de la actividad asistencial, circunstancia importante en unidades donde se busca la máxima eficiencia, donde priman profesionales con experiencia, bien formados, y donde el índice de rotación de pacientes es muy elevado. Sin embargo pronto se discrepó de esta opinión y surgieron otras, entre ellas la nuestra, favorables a la participación de la CMA en la enseñanza de la Medicina y Enfermería, porque estas unidades tienen varias características que las hacen muy atractivas, como son el gran volumen de pacientes que atienden, el tratar las patologías quirúrgicas más frecuentes que luego se van a encontrar en su práctica y el permitir la adquisición de algunas nociones gestión clínica, habiéndose demostrado además que es escasa la repercusión que dicha enseñanza supone sobre la duración de los distintos procesos que componen la actividad asistencial en CMA y sobre los costes.
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