viernes, 20 de noviembre de 2009

HERNIA DE LARREY MORGAGNI: TRATAMIENTO POR LAPAROSCOPIA

Las hernias diafragmáticas congénitas anteriores, retrocostoxifoideas, paraesternales o retroesternales fueron descritas en 1769 por Morgagni. Dado que se producen por un defecto de cierre del diafragma a nivel de los trígonos paraesternales descritos por Larrey, estas hernias suelen denominarse hernias de Morgagni si son anteriores derechas, de Larrey si son anteriores izquierdas , o cuando el defecto es central y se extiende a ambos lados hernias de Larrey-Morgagni. Suponen el 3-5% de las hernias diafragmáticas congénitas. Sobre el defecto congénito existente actuarán factores desencadenantes como son la hiperpresión abdominal y el efecto de succión de la cavidad torácica, de tal modo que en muy pocas ocasiones dicho tipo de hernia existe en el nacimiento y se hace ostensible, tan solo, en edades más avanzadas.

A través de estos trígonos paraesternales las arterias epigástricas pasan a anastomosarse con las arterias mamarias internas. Como el defecto muscular aparece después de finalizada la peritonización de la cavidad abdominal suele existir un fino saco herniario. Su contenido habitual es el colon, el epiplon mayor y el estómago, aunque también puede encontrarse el intestino delgado y el lóbulo hepático izquierdo. Un 5% de ellas se descubren en la edad adulta.

En la mayoría de los casos estas hernias son asintomáticas y se descubren por un exploración radiológica o ecográfica casual. Cuando aparece clínica, ésta se produce por la compresión de las vísceras contenidas en el saco o por compresión de las estructuras torácicas.

Al diagnóstico contribuirán la realización de una radiología simple toracoabdominal, un tránsito digestivo, un enema opaco y un TAC abdominal.

A la hora del tratamiento podermos hacernos las siguientes preguntas:

-Deben operarse también las hernias de Larrey-Morgagni asintomáticas?
-Qué vía debe emplearse para la intervención quirúrgica?
-Debe resecarse el saco herniario?
-Deben emplearse mallas en la reparación?

CASOS CLINICOS



Rx Tórax AP: Nivel hidroaéreo por encima del diafragma por el vólvulo gástrico


Rx Tórax L: Nivel hidráéreo supradiafragmático anterior

Tránsito digestivo: Volvulación gástrica. Estómago parcialmente en tórax


Rx Tórax AP: Nivel hidroaéreo por encima del diafragma por el vólvulo gástrico

Rx Tórax L: Nivel hidráéreo supradiafragmático anterior

TAC: Hernia diafragmatica anterior conteniendo epiplon mayor y estómago











Rx Tórax AP: Herniación diafragmática sin nivel hidroaéreo

Rx Tórax L: Herniación diafragmática anterior





TAC: Herniación diafragmática conteniendo epiplon mayor y colon

TAC: Posición anómala gástrica sin llegar a ocupar el espacio supradiafragmático

A los dos primeros pacientes se les colocó sonda nasogástrica y fueron operados dentro de las 24 horas del ingreso y el tercero fue operado de manera diferida a la semana del ingreso.

TRATAMIENTO: Los tres casos fueron sometidos a la misma técnica quirúrgica, la colocación de una malla bilaminar en el defecto diafragmático por vía laparoscópica. El vídeo que sigue es un compendio de las 3 intervenciones.

video
VIDEO: TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO HERNIA DIAFRAGMATICA DE LARREY-MORGAGNI



EVOLUCION POSTOPERATORIA


Caso 1: Evolución favorable


Caso 2: Absceso en cavidad torácica residual que simula recidiva de la hernia. Imagen AP

Caso 2: Absceso en cavidad torácica residual que simula recidiva de la hernia. Imagen L




Caso 2: Colocación de drenaje de pig-tail que resuelve el absceso

Caso 3: Evolución favorable













CONCLUSIONES
A las preguntas que nos hacíamos:

-Deben operarse también las hernias de Larrey-Morgagni asintomáticas?
-Qué vía debe emplearse para la intervención quirúrgica?
-Debe resecarse el saco herniario?
-Deben emplearse mallas en la reparación?

Podemos contestar:

1. También las hernias de Larrey-Morgagni asintomáticas deberían operarse ante el riesgo de complicaciones
2. El abordaje abdominal laparoscópico resulta factible y seguro, al alcance de cualquier equipo quirúrgico medianamente experimentado.
3. La resección del saco herniario no parece necesaria, dada su delgadez, riesgo de lesiones torácicas y el no haber demostrado ventajas
4. La utilización de mallas irreabsorbibles de doble capa parece útil y facilita el cierre del defecto diafragmático.


Alfredo Jiménez Bernadó (modificado 5 Abril 2010)



























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